Острое стрессовое расстройство (ОСР)

Острое стрессовое расстройство проявляется короткими навязчивыми воспоминаниями, происходящими в течение 4 недель, их свидетель испытывает подавляющее впечатление от травматического события. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение направлено на заботу о себе и психотерапию. Фармакотерапия играет ограниченную роль.

Острое стрессовое расстройство (РАС) включает острые стрессовые реакции, которые развиваются в течение 1 месяца после воздействия травматического события. Эти стрессовые реакции включают в себя навязчивые воспоминания о травме, избегание раздражителей, которые напоминают пациенту о травме, негативное настроение, диссоциативные симптомы (включая дереализацию и амнезию), избегание напоминаний и усиление возбудимости. Если значительные симптомы длятся более 1 месяца, должен быть рассмотрен диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

ОСР описывает совокупность лиц со значительным дистрессом после травматического опыта, который не соответствует расстройству адаптации.

Диагностика острого стрессового расстройства
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)

Чтобы соответствовать критериям DSM-5-TR для диагностики острого стрессового расстройства, пациенты должны были прямо или косвенно подвергнуться травмирующему событию и иметь ≥ 9 из следующих симптомов из любой из 5 категорий (вторжение, плохое настроение, диссоциация, избегание и возбуждение) должны присутствовать в течение периода от 3 дней до 1 месяца (1):

Симптомы интрузии

Периодически повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые неприятные воспоминания о событии

Периодические повторяющиеся неприятные сны о событии

Диссоциативные реакции (например, флэшбек), при которых пациенты чувствуют, как будто травматическое событие вновь повторяется

Интенсивный психологический или физиологический дискомфорт при напоминании о травматическом событии (например, посещение сходных мест, звуки, похожие на те, которые пациент слышал во время события)

Плохое настроение

Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, счастье, удовлетворение, чувство любви)

Диссоциативные симптомы

Измененное ощущение реальности (например, чувство ошеломления или замедления времени, измененное восприятие)

Неспособность вспомнить важную составную часть травматического события

Симптомы избегания

Попытки избежать мучительных воспоминаний, мыслей или чувств, связанных с этим событием

Попытки избежать внешних напоминаний (людей, мест, разговоров, деятельности, предметов, ситуаций), связанных с событием

Симптомы возбудимости

Нарушение сна

раздражительность или вспышки гнева;

гипербдительность

Трудности с концентрацией внимания

преувеличенную реакцию испуга;

Кроме того, эти симптомы должны вызывать значительный дискомфорт или значительно ухудшать социальную или профессиональную деятельность. Они не должны объясняться физиологическими эффектами, связанными с применением веществ или другим медицинским расстройством.

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 313-319.

Лечение острого стрессового расстройства
Безопасность и забота о себе

Психотерапия

Ограниченная роль фармакотерапии

Для успешного восстановления после острого стрессового расстройства (ОСР) важны безопасность и забота о себе. ОСР может быть трудно преодолеть, если травматический опыт повторяется и окружающие условия остаются небезопасными. Полезны внимание к своим физическим потребностям и достаточный сон.

Кроме того, может быть эффективной психотерапия, направленная на преодоление эмоциональных последствий травмы. Побочные эффекты внезапного травматического переживания могут включать в себя стыд и неуместную вину, на которые можно воздействовать с помощью эмоциональной защиты и поддержки.

Самообслуживание
Забота о себе имеет решающее значение во время и после кризиса или травмы. Самообслуживание можно разделить на 3 составляющие:

Личная безопасность

Физическое здоровье и практическая поддержка

Осознанность

Личная безопасность является основополагающим фактором. После травматического эпизода люди лучше способны справиться с переживанием, если знают, что они и их близкие находятся в безопасности. Однако добиться полной безопасности во время продолжающихся кризисов, таких как бытовое насилие, война или пандемия, может быть нелегко. Во время таких длительных стрессовых ситуаций люди должны обращаться к экспертам за советами о том, как они и их близкие могут максимально себя обезопасить.

Физическое здоровье может быть подвержено риску во время и после травматических переживаний. В максимально возможной степени человек из группы риска должен стараться поддерживать правильный режим питания, сна и физических упражнений. Вещества и лекарства, оказывающие седативное (например, бензодиазепины) и опьяняющее (например, алкоголь) действие, следует использовать с осторожностью, если вообще использовать. Практическая поддержка включает в себя помощь с жильем, юридическую поддержку, страхование и другие вопросы, которые должны быть решены, но могут быть непосильными для пациента.

Внимательный подход к самообслуживанию направлен на уменьшение стресса, скуки, гнева, грусти и изоляции, которые обычно испытывают травмированные люди. Если позволяют обстоятельства, лицам из группы риска необходимо составить нормальный распорядок дня и следовать ему.

Участие в жизни общества может иметь решающее значение, даже если поддержание общения с людьми затруднено во время кризиса.

Целесообразно заниматься привычными увлечениями, а также весёлыми и увлекательными занятиями: рисованием, просмотром фильмов, приготовлением еды.

Полезны упражнения на растяжку и физические упражнения, но также могут быть полезны и такие техники, как подсчет количества своих вдохов и выдохов, медитация или самогипноз. Также поощряется поддержание социальных связей с семьей и друзьями.

В условиях стресса люди могут становиться вспыльчивыми, даже с людьми, которые им небезразличны. Друзья и родственники могут оказать особую помощь, выражая свою заботу и утешение. Отправка приятной записки, приготовление печенья и улыбка могут не только стать приятным сюрпризом для получателя, но и уменьшить чувство безнадежности и стыда, которые обычно являются частью переживания травмы.

Психотерапия
Травма-фокусированный подход когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) представляет собой ограниченную по времени КПТ, которая имеет наиболее надежную доказательную базу при лечении ОСР и профилактике ПТСР (1). Эта форма психотерапии состоит из 3 частей:

Обучение пациентов является важным начальным этапом. Часто полезны нормализация и объяснение реакции на стресс, как напоминание о том, что симптомы должны улучшиться.

Когнитивная реструктуризация помогает корректировать дезадаптивные мысли, которые пациент может иметь о травме, или личный ответ на травму.

Воздействие (экспозиция) травматических воспоминаний или безопасных напоминаний о травматических переживаниях является важной, если не сложной, частью психотерапии. Через повторное переживание пациент лучше способен эмоционально обрабатывать материал, который ранее воспринимался как угнетающий.

Применение травма-фокусированного подхода КПТ, как правило, откладывается на срок по крайней мере 2 недель после травмы. Этот период времени позволяет большинству ситуаций смягчиться и позволяет пациентам в некоторой степени дистанцироваться от острых проблем, связанных с такими осложнениями, как опасность, боль, хирургическое вмешательство и географическое перемещение. Поскольку травма-фокусированный подход КПТ сам по себе может быть стрессовым, терапию можно отложить на несколько месяцев, пока врач определяет факторы, которые могут осложнить лечение. Эти осложняющие факторы включают клинически значимую суицидальность, диссоциацию, горе, гнев, психоз или симптомы ПТСР после более ранней травмы.

Подведение итогов является одной из форм психотерапии, которая не рекомендуется, поскольку не доказала свою эффективность; тем не менее она остается широко распространенной. При этом подходе пациента просят предоставить подробное описание травмы в течение первых 72 часов.

Фармакотерапия
Лекарственных препаратов, эффективность которых подтверждалась бы достаточными доказательствами, чтобы рекомендовать их рутинное использование для уменьшения симптомов ОСР или предотвращения развития ПТСР, не существует (2).

Краткосрочный прием бензодиазепинов может быть эффективным у пациентов с бессонницей, тревожностью и возбуждением, но длительное их применение, по-видимому, препятствует восстановлению. В то время как существуют подгруппы пациентов с ОСР, для которых прием таких лекарств, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), пропранолол или морфин, приносит облегчение, исследования еще не продемонстрировали их надежную эффективность. Одно из ретроспективных исследований, проведенных военными США, показало, что использование морфина при острых последствиях тяжелой физической травмы снижает риск последующего развития ПТСР (3); данный подход иным образом не изучался.

Справочные материалы по лечению
1. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al: Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety 35(6):502-514, 2018. doi: 10.1002/da.22728

2. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al: Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5

3. Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, et al: Morphine use after combat injury in Iraq and post-traumatic stress disorder

Расстройства адаптации

Расстройства адаптации включают эмоциональные и/или поведенческие симптомы в ответ на идентифицируемый стрессор. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение сфокусировано на заботе о себе; определенную роль могут играть психотерапия и фармакотерапия.

Расстройства адаптации широко распространены и наблюдаются примерно у 5–20% пациентов, посещающих амбулаторные психиатрические учреждения (1).

Стрессором, приводящим к расстройству адаптации, может быть отдельное событие (например, потеря работы), несколько событий (например, серия финансовых проблем или романтических неудач), общей вехой в развитии (например, становление родителем), или продолжающиеся проблемы (например, уход за членом семьи с ограниченными возможностями). Стрессор может воздействовать только на одного человека, на целую семью или на большую группу людей.

Смерть любимого человека может быть причиной нарушения адаптации. Тем не менее врачи должны учитывать широкий спектр реакций на горе, считающихся типичными в разных культурах, и диагностировать расстройство только в том случае, если реакция на утрату выходит за рамки ожидаемой или ее лучше не классифицировать как длительное расстройство горя.

Общие справочные материалы
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 320-323.

Симптомы и признаки расстройств адаптации
Симптомы расстройства адаптации обычно начинаются через несколько дней после стрессового события и исчезают в течение 6 месяцев после прекращения действия стрессора и его последствий. Существует 3 категории симптомов расстройства адаптации: подавленное настроение, тревожность и поведенческие расстройства. У некоторых пациентов один из этих симптомов может быть особенно выраженным (например, нервозность после физического нападения; поведение с нехарактерной агрессией в контексте развода родителей), но у большинства пациентов симптомы смешанные.

Критерии расстройства адаптации менее специфичны, чем при остром стрессовом расстройстве или посттравматическом стрессовом расстройстве, и его часто диагностируют как в стационарных, так и в амбулаторных психиатрических учреждениях. В то время как врачи иногда рассматривают его как "умеренный" психиатрический диагноз, расстройство адаптации может быть связано со значительным дистрессом и/или недееспособностью.

Пациенты с расстройством адаптации также имеют повышенный риск попыток самоубийства и завершенного самоубийства (1). (См. также Суицидальное поведение).

Справочные материалы по симптоматике
1. Casey P, Jabbar F, O'Leary E,et al: Suicidal behaviours in adjustment disorder and depressive episode. J Affect Disord 2015 Mar 15;174:441-6. doi: 10.1016/j.jad.2014.12.003

Диагностика расстройства адаптации
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)

В соответствии с критериями DSM-5-TR, у пациентов должно наблюдаться следующее (1):

Симптомы в виде эмоциональных или поведенческих реакций в течение 3 месяцев после воздействия стрессогенного фактора

Симптомы являются клинически значимыми, если проявляется один или более из следующих факторов:

Выраженный дистресс, который не пропорционален стрессору (принимая во внимание культурные и другие факторы)

Симптомы значительно ухудшают социальную, профессиональную или другие важные сферы деятельности

Определение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и острого стрессового расстройства является частью дифференциальной диагностики, но эти заболевания имеют разные временные рамки и более конкретные характеристики стрессовых факторов и реакций пациента.

Расстройства адаптации часто сочетаются с другими состояниями и DSM-5-TR, как правило, поощряет включение всех соответствующих диагнозов. Например, если пациент соответствует критериям расстройства адаптации, а также обсессивно-компульсивного расстройства, должны быть поставлены оба диагноза. Если, с другой стороны, у пациента после стресса развились депрессивные симптомы, врачу следует обратить внимание на конкретные диагностические критерии и принять решение о том, может ли быть более точным и клинически эффективным поставить пациенту только диагноз большого депрессивного расстройства.

Термин "расстройство адаптации" часто неправильно использовался клиницистами в качестве общего термина для неспецифической и относительно умеренной клинической картины. В результате DSM-5-TR включил расстройство адаптации в главу о травме, чтобы подчеркнуть тот факт, что симптомы должны наблюдаться в ответ на стресс. Тем не менее клиническая картина часто неоднородна (например, с симптомами тревожности, депрессии и/или поведенческих проблем) и постановка данного диагноза остается одной из наиболее распространенных как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Хотя такая гетерогенность может быть клинически обоснованной, она усложняет подход к лечению.

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 319-322.

Лечение расстройства адаптации
Самообслуживание

Психотерапия

Фармакотерапия

Для успешного восстановления после расстройства адаптации важны безопасность и забота о себе. Лечение затруднено, если травматический опыт повторяется и окружающие условия остаются небезопасными. Другие вмешательства, скорее всего, будут эффективны, если пациент с расстройством адаптации проживает в интактной семье и находится в здоровой социальной системе. С течением времени и с помощью друзей и семьи пациенты после расстройства адаптации обычно восстанавливаются.

Хотя могут применяться психотерапия и медикаментозное лечение, данные для подтверждения их эффективности ограниченны.

Самообслуживание
Забота о себе имеет решающее значение во время и после кризиса или травмы. Забота о себе включает:

Личная безопасность

Физическое здоровье

Осознанность

Личная безопасность является основополагающим фактором. После травматического события люди легче справляются с пережитым, когда знают, что они и их близкие в безопасности. Однако добиться полной безопасности во время продолжающихся кризисов, таких как бытовое насилие, война или пандемия, может быть нелегко. Во время таких длительных стрессовых ситуаций люди должны обращаться к экспертам за советами о том, как они и их близкие могут максимально себя обезопасить.

Физическое здоровье может быть подвержено риску во время и после травматических переживаний. В максимально возможной степени человек из группы риска должен стараться поддерживать правильный режим питания, сна и физических упражнений. Вещества и лекарства, оказывающие седативное (например, бензодиазепины) и опьяняющее (например, алкоголь) действие, следует использовать с осторожностью, если вообще использовать.

Осознанный подход к самообслуживанию направлен на уменьшение стресса, скуки, гнева, печали и изоляции, которые обычно испытывают люди после стрессовых событий. Если обстоятельства позволяют, люди из группы риска должны составлять и следовать нормальному распорядку дня, продолжать общаться со своей семьей и обществом, а также заниматься знакомыми хобби (или развивать новые).

Полезно ограничивать количество времени, затрачиваемого на новостные сообщения, и вместо этого переключиться на другую деятельность (например, прочитать роман, составить паззл, нарисовать картину, приготовить печенье для соседа по дому).

Психотерапия
Доказательства в пользу использования психотерапии при расстройстве адаптации ограниченны (1), частично из-за гетерогенности заболевания. Тем не менее имеются данные, свидетельствующие об эффективности различных видов индивидуальной и групповой психотерапии в подгруппах пациентов с расстройством адаптации. Эти вмешательства включают когнитивно-поведенческую терапию, психодинамическую психотерапию, семейную терапию, межличностную терапию и поддерживающую психотерапию. Некоторые из этих методов лечения нацелены на определенные элементы расстройства адаптации, такие как горе, травма и ролевые переходы, в то время как другие подходы, скорее всего, более общие. Если используется психотерапия, помочь может наличие чуткого врача, владеющего соответствующей информацией о травмах.

Фармакотерапия
Как и при психотерапии, доказательства в отношении использования фармакотерапии при расстройствах адаптации ограниченны (1). Антидепрессанты применялись с некоторым успехом. Тем не менее такие препараты как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина с большей вероятностью будут эффективны, если симптомы соответствуют критериям сопутствующей тревожности или депрессивного расстройства. Бензодиазепины часто используются для лечения конкретных симптомов, таких как бессонница и тревога при расстройствах адаптации, но данные об их эффективности неоднозначны. Кроме того, использование бензодиазепинов может привести к зависимости и злоупотреблению, а также резко ухудшить когнитивные функции. Были опробованы также несколько других препаратов и добавок без доказательств их эффективности.

Справочные материалы по лечению
1. O'Donnell ML, Metcalf O, Watson L, et al: A systematic review of psychological and pharmacological treatments for adjustment disorder in adults. J Trauma Stress Jun;31(3):321-331, 2018. doi: 10.1002/jts.22295

Авторы:John W. Barnhill, MD, New York-Presbyterian Hospital
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Соседи по разуму: правдивая история Билли Миллигана

Рассказываем о самом известном пациенте с диагнозом «множественная личность»

Уильям Стэнли Миллиган — один из самых известных преступников, получивших оправдательный приговор. Суд признал, что грабежи и изнасилования совершал не он, а личности, обитавшие в его голове. Диагноз подсудимого — диссоциативное расстройство идентичности.

Этот вердикт вызвал множество споров: кто-то считал Уильяма гениальным актером, а кто-то поверил в существование более двух десятков человек в одном теле. Выяснить правду попытался писатель, филолог и психолог Дэниел Киз. Его первая книга «Таинственная история Билли Миллигана» была переведена на русский язык еще в 2003 году. Вторая — «Войны Миллигана» — выходит только сейчас. И это уникальный шанс узнать, что стало с героем истории после процесса и удалось ли ему «разбудить» основную личность.

Родом из детства
Билли был сыном американского комика Джонни Моррисона и женщины по имени Дороти Миллиган. Из-за алкоголя и финансовых проблем его отец покончил с собой, когда мальчику было всего четыре года, и мать попыталась устроить личную жизнь с другими мужчинам. Ее третьим мужем стал Челмер Миллиган, предыдущая жена которого ушла от него из-за «грубого пренебрежения». Какой смысл женщина вкладывала в эти слова, мы никогда не узнаем, но ясно одно: это был жестокий человек.

По словам Билли, в восемь лет отчим изнасиловал его в сарае у их дома. Ряд психиатров, работавших с Миллиганом, полагают, что с этого момента и началось «расщепление» личности их пациента. Однако были и врачи, которые считали, что первые «сожители» поселились в голове героя несколько раньше. Важно и то, что младшие личности в голове мужчины так и остались в возрасте 3-4 лет, то есть тогда, когда Билли потерял отца.

По мере взросления Билли Миллиган обзаводился все большим количеством соседей по разуму, среди них была и 19-летняя Эйприл, одержимая убийством отчима. Ее план раскрыл другой член «семьи» — и отправил девушку в разряд нежелательных личностей. Однако та не сдавалась и пыталась убедить Рейнджена Вадасковинича, югославского коммуниста, сделать грязную работу за нее.

Живые люди
Говорить об индивидах, обитавших только в голове Билли, весьма странно. Однако в его сознании они действительно были настоящими личностями: разного пола, возраста и с разным показателем IQ, колебавшимся от 60 до 120. Они могли любить, ненавидеть и даже испытывать влечение друг к другу. Врачам известно о привязанности 18-летнего Аллена и 16-летнего Тома. Последний был гениальным взломщиком, а вот изнасилования совершала лесбиянка Адалана, компенсировавшая таким образом недостаток любви и ласки. Среди личностей Миллигана нашлось несколько талантливых художников, причем каждый из них специализировался на отдельном жанре. Так, Аллен рисовал портреты, благодаря которым мы можем узнать, как выглядели некоторые члены «семьи».

Контролировать тело могли разные личности. Киз, со слов Билли, описывает сознание своего героя как комнату, в которой падает луч света. Чтобы «получить слово», личность должна была войти в этот луч. Довольно долго разумом Миллигана владел Артур Смит — образованный и утонченный англичанин, которому несколько раз удавалось сдерживать преступные порывы остальных, в том числе предотвратить попытки суицида самого Билли. Уже в психиатрической клинике у него появился своеобразный «соперник» — двадцатишестилетний Учитель, он-то и помог Дэниелу Кизу:

«Однажды случилось нечто странное. Билли Миллиган впервые полностью интегрировался, и передо мной оказался другой человек, сплав всех его личностей. Объединенный Миллиган четко и практически полностью помнил все свои личности с момента их появления — все их мысли, поступки, отношения, тяжелый опыт и забавные приключения», — рассказывал писатель.

Не виновен!
Как мы уже сказали, преступления, если верить официальной точке зрения, совершал не сам герой, а множество его alter-эго. Тем не менее в 1975 году он был осужден за грабеж, а в 1977-м, после условно-досрочного освобождения, вновь попал за решетку, но на этот раз за изнасилования: данные о нем попали в базу, и одна из студенток, подвергшихся нападению, узнала его.

Государственные защитники Гарри Швейкарт и Джуди Стивенсон сделали все, чтобы добиться признания своего клиента невменяемым. В результате Миллиган был на десять лет заперт в Афинском центре психического здоровья. Впрочем, лечение ему не помогло, он так и не смог стать цельной личностью, однако был отпущен и даже попытался наладить свою жизнь за пределами тюрьмы и клиники. Некоторое время Миллиган владел маленькой кинокомпанией, но бизнес разорился, и один из самых известных в мире людей с диагнозом «шизофрения» надолго пропал из вида врачей и журналистов. Сегодня известно лишь то, что он умер от опухоли головного мозга в доме престарелых, совсем немного не дожив до своего шестидесятилетия.

Миры Билли Миллигана
Историей самого известного американского психопата интересовались не только врачи и журналисты. Уже много лет ведутся съемки драмы «Переполненная комната», главная роль в которой досталась Леонардо Ди Каприо. По аналогичному сюжету в 2016 году был снят триллер «Сплит» режиссера М. Найта Шьямалана. Существуют и театральные постановки, основанные на истории Миллигана. Однако самым известным и полным описанием всех личностей Билли до сих пор остаются книги Дэниела Киза «Таинственная история Билли Миллигана» и «Войны Миллигана».

https://eksmo.ru