Острое стрессовое расстройство (ОСР)

Острое стрессовое расстройство проявляется короткими навязчивыми воспоминаниями, происходящими в течение 4 недель, их свидетель испытывает подавляющее впечатление от травматического события. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение направлено на заботу о себе и психотерапию. Фармакотерапия играет ограниченную роль.

Острое стрессовое расстройство (РАС) включает острые стрессовые реакции, которые развиваются в течение 1 месяца после воздействия травматического события. Эти стрессовые реакции включают в себя навязчивые воспоминания о травме, избегание раздражителей, которые напоминают пациенту о травме, негативное настроение, диссоциативные симптомы (включая дереализацию и амнезию), избегание напоминаний и усиление возбудимости. Если значительные симптомы длятся более 1 месяца, должен быть рассмотрен диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

ОСР описывает совокупность лиц со значительным дистрессом после травматического опыта, который не соответствует расстройству адаптации.

Диагностика острого стрессового расстройства
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)

Чтобы соответствовать критериям DSM-5-TR для диагностики острого стрессового расстройства, пациенты должны были прямо или косвенно подвергнуться травмирующему событию и иметь ≥ 9 из следующих симптомов из любой из 5 категорий (вторжение, плохое настроение, диссоциация, избегание и возбуждение) должны присутствовать в течение периода от 3 дней до 1 месяца (1):

Симптомы интрузии

Периодически повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые неприятные воспоминания о событии

Периодические повторяющиеся неприятные сны о событии

Диссоциативные реакции (например, флэшбек), при которых пациенты чувствуют, как будто травматическое событие вновь повторяется

Интенсивный психологический или физиологический дискомфорт при напоминании о травматическом событии (например, посещение сходных мест, звуки, похожие на те, которые пациент слышал во время события)

Плохое настроение

Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, счастье, удовлетворение, чувство любви)

Диссоциативные симптомы

Измененное ощущение реальности (например, чувство ошеломления или замедления времени, измененное восприятие)

Неспособность вспомнить важную составную часть травматического события

Симптомы избегания

Попытки избежать мучительных воспоминаний, мыслей или чувств, связанных с этим событием

Попытки избежать внешних напоминаний (людей, мест, разговоров, деятельности, предметов, ситуаций), связанных с событием

Симптомы возбудимости

Нарушение сна

раздражительность или вспышки гнева;

гипербдительность

Трудности с концентрацией внимания

преувеличенную реакцию испуга;

Кроме того, эти симптомы должны вызывать значительный дискомфорт или значительно ухудшать социальную или профессиональную деятельность. Они не должны объясняться физиологическими эффектами, связанными с применением веществ или другим медицинским расстройством.

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 313-319.

Лечение острого стрессового расстройства
Безопасность и забота о себе

Психотерапия

Ограниченная роль фармакотерапии

Для успешного восстановления после острого стрессового расстройства (ОСР) важны безопасность и забота о себе. ОСР может быть трудно преодолеть, если травматический опыт повторяется и окружающие условия остаются небезопасными. Полезны внимание к своим физическим потребностям и достаточный сон.

Кроме того, может быть эффективной психотерапия, направленная на преодоление эмоциональных последствий травмы. Побочные эффекты внезапного травматического переживания могут включать в себя стыд и неуместную вину, на которые можно воздействовать с помощью эмоциональной защиты и поддержки.

Самообслуживание
Забота о себе имеет решающее значение во время и после кризиса или травмы. Самообслуживание можно разделить на 3 составляющие:

Личная безопасность

Физическое здоровье и практическая поддержка

Осознанность

Личная безопасность является основополагающим фактором. После травматического эпизода люди лучше способны справиться с переживанием, если знают, что они и их близкие находятся в безопасности. Однако добиться полной безопасности во время продолжающихся кризисов, таких как бытовое насилие, война или пандемия, может быть нелегко. Во время таких длительных стрессовых ситуаций люди должны обращаться к экспертам за советами о том, как они и их близкие могут максимально себя обезопасить.

Физическое здоровье может быть подвержено риску во время и после травматических переживаний. В максимально возможной степени человек из группы риска должен стараться поддерживать правильный режим питания, сна и физических упражнений. Вещества и лекарства, оказывающие седативное (например, бензодиазепины) и опьяняющее (например, алкоголь) действие, следует использовать с осторожностью, если вообще использовать. Практическая поддержка включает в себя помощь с жильем, юридическую поддержку, страхование и другие вопросы, которые должны быть решены, но могут быть непосильными для пациента.

Внимательный подход к самообслуживанию направлен на уменьшение стресса, скуки, гнева, грусти и изоляции, которые обычно испытывают травмированные люди. Если позволяют обстоятельства, лицам из группы риска необходимо составить нормальный распорядок дня и следовать ему.

Участие в жизни общества может иметь решающее значение, даже если поддержание общения с людьми затруднено во время кризиса.

Целесообразно заниматься привычными увлечениями, а также весёлыми и увлекательными занятиями: рисованием, просмотром фильмов, приготовлением еды.

Полезны упражнения на растяжку и физические упражнения, но также могут быть полезны и такие техники, как подсчет количества своих вдохов и выдохов, медитация или самогипноз. Также поощряется поддержание социальных связей с семьей и друзьями.

В условиях стресса люди могут становиться вспыльчивыми, даже с людьми, которые им небезразличны. Друзья и родственники могут оказать особую помощь, выражая свою заботу и утешение. Отправка приятной записки, приготовление печенья и улыбка могут не только стать приятным сюрпризом для получателя, но и уменьшить чувство безнадежности и стыда, которые обычно являются частью переживания травмы.

Психотерапия
Травма-фокусированный подход когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) представляет собой ограниченную по времени КПТ, которая имеет наиболее надежную доказательную базу при лечении ОСР и профилактике ПТСР (1). Эта форма психотерапии состоит из 3 частей:

Обучение пациентов является важным начальным этапом. Часто полезны нормализация и объяснение реакции на стресс, как напоминание о том, что симптомы должны улучшиться.

Когнитивная реструктуризация помогает корректировать дезадаптивные мысли, которые пациент может иметь о травме, или личный ответ на травму.

Воздействие (экспозиция) травматических воспоминаний или безопасных напоминаний о травматических переживаниях является важной, если не сложной, частью психотерапии. Через повторное переживание пациент лучше способен эмоционально обрабатывать материал, который ранее воспринимался как угнетающий.

Применение травма-фокусированного подхода КПТ, как правило, откладывается на срок по крайней мере 2 недель после травмы. Этот период времени позволяет большинству ситуаций смягчиться и позволяет пациентам в некоторой степени дистанцироваться от острых проблем, связанных с такими осложнениями, как опасность, боль, хирургическое вмешательство и географическое перемещение. Поскольку травма-фокусированный подход КПТ сам по себе может быть стрессовым, терапию можно отложить на несколько месяцев, пока врач определяет факторы, которые могут осложнить лечение. Эти осложняющие факторы включают клинически значимую суицидальность, диссоциацию, горе, гнев, психоз или симптомы ПТСР после более ранней травмы.

Подведение итогов является одной из форм психотерапии, которая не рекомендуется, поскольку не доказала свою эффективность; тем не менее она остается широко распространенной. При этом подходе пациента просят предоставить подробное описание травмы в течение первых 72 часов.

Фармакотерапия
Лекарственных препаратов, эффективность которых подтверждалась бы достаточными доказательствами, чтобы рекомендовать их рутинное использование для уменьшения симптомов ОСР или предотвращения развития ПТСР, не существует (2).

Краткосрочный прием бензодиазепинов может быть эффективным у пациентов с бессонницей, тревожностью и возбуждением, но длительное их применение, по-видимому, препятствует восстановлению. В то время как существуют подгруппы пациентов с ОСР, для которых прием таких лекарств, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), пропранолол или морфин, приносит облегчение, исследования еще не продемонстрировали их надежную эффективность. Одно из ретроспективных исследований, проведенных военными США, показало, что использование морфина при острых последствиях тяжелой физической травмы снижает риск последующего развития ПТСР (3); данный подход иным образом не изучался.

Справочные материалы по лечению
1. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al: Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety 35(6):502-514, 2018. doi: 10.1002/da.22728

2. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al: Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5

3. Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, et al: Morphine use after combat injury in Iraq and post-traumatic stress disorder

Расстройства адаптации

Расстройства адаптации включают эмоциональные и/или поведенческие симптомы в ответ на идентифицируемый стрессор. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение сфокусировано на заботе о себе; определенную роль могут играть психотерапия и фармакотерапия.

Расстройства адаптации широко распространены и наблюдаются примерно у 5–20% пациентов, посещающих амбулаторные психиатрические учреждения (1).

Стрессором, приводящим к расстройству адаптации, может быть отдельное событие (например, потеря работы), несколько событий (например, серия финансовых проблем или романтических неудач), общей вехой в развитии (например, становление родителем), или продолжающиеся проблемы (например, уход за членом семьи с ограниченными возможностями). Стрессор может воздействовать только на одного человека, на целую семью или на большую группу людей.

Смерть любимого человека может быть причиной нарушения адаптации. Тем не менее врачи должны учитывать широкий спектр реакций на горе, считающихся типичными в разных культурах, и диагностировать расстройство только в том случае, если реакция на утрату выходит за рамки ожидаемой или ее лучше не классифицировать как длительное расстройство горя.

Общие справочные материалы
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 320-323.

Симптомы и признаки расстройств адаптации
Симптомы расстройства адаптации обычно начинаются через несколько дней после стрессового события и исчезают в течение 6 месяцев после прекращения действия стрессора и его последствий. Существует 3 категории симптомов расстройства адаптации: подавленное настроение, тревожность и поведенческие расстройства. У некоторых пациентов один из этих симптомов может быть особенно выраженным (например, нервозность после физического нападения; поведение с нехарактерной агрессией в контексте развода родителей), но у большинства пациентов симптомы смешанные.

Критерии расстройства адаптации менее специфичны, чем при остром стрессовом расстройстве или посттравматическом стрессовом расстройстве, и его часто диагностируют как в стационарных, так и в амбулаторных психиатрических учреждениях. В то время как врачи иногда рассматривают его как "умеренный" психиатрический диагноз, расстройство адаптации может быть связано со значительным дистрессом и/или недееспособностью.

Пациенты с расстройством адаптации также имеют повышенный риск попыток самоубийства и завершенного самоубийства (1). (См. также Суицидальное поведение).

Справочные материалы по симптоматике
1. Casey P, Jabbar F, O'Leary E,et al: Suicidal behaviours in adjustment disorder and depressive episode. J Affect Disord 2015 Mar 15;174:441-6. doi: 10.1016/j.jad.2014.12.003

Диагностика расстройства адаптации
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)

В соответствии с критериями DSM-5-TR, у пациентов должно наблюдаться следующее (1):

Симптомы в виде эмоциональных или поведенческих реакций в течение 3 месяцев после воздействия стрессогенного фактора

Симптомы являются клинически значимыми, если проявляется один или более из следующих факторов:

Выраженный дистресс, который не пропорционален стрессору (принимая во внимание культурные и другие факторы)

Симптомы значительно ухудшают социальную, профессиональную или другие важные сферы деятельности

Определение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и острого стрессового расстройства является частью дифференциальной диагностики, но эти заболевания имеют разные временные рамки и более конкретные характеристики стрессовых факторов и реакций пациента.

Расстройства адаптации часто сочетаются с другими состояниями и DSM-5-TR, как правило, поощряет включение всех соответствующих диагнозов. Например, если пациент соответствует критериям расстройства адаптации, а также обсессивно-компульсивного расстройства, должны быть поставлены оба диагноза. Если, с другой стороны, у пациента после стресса развились депрессивные симптомы, врачу следует обратить внимание на конкретные диагностические критерии и принять решение о том, может ли быть более точным и клинически эффективным поставить пациенту только диагноз большого депрессивного расстройства.

Термин "расстройство адаптации" часто неправильно использовался клиницистами в качестве общего термина для неспецифической и относительно умеренной клинической картины. В результате DSM-5-TR включил расстройство адаптации в главу о травме, чтобы подчеркнуть тот факт, что симптомы должны наблюдаться в ответ на стресс. Тем не менее клиническая картина часто неоднородна (например, с симптомами тревожности, депрессии и/или поведенческих проблем) и постановка данного диагноза остается одной из наиболее распространенных как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Хотя такая гетерогенность может быть клинически обоснованной, она усложняет подход к лечению.

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 319-322.

Лечение расстройства адаптации
Самообслуживание

Психотерапия

Фармакотерапия

Для успешного восстановления после расстройства адаптации важны безопасность и забота о себе. Лечение затруднено, если травматический опыт повторяется и окружающие условия остаются небезопасными. Другие вмешательства, скорее всего, будут эффективны, если пациент с расстройством адаптации проживает в интактной семье и находится в здоровой социальной системе. С течением времени и с помощью друзей и семьи пациенты после расстройства адаптации обычно восстанавливаются.

Хотя могут применяться психотерапия и медикаментозное лечение, данные для подтверждения их эффективности ограниченны.

Самообслуживание
Забота о себе имеет решающее значение во время и после кризиса или травмы. Забота о себе включает:

Личная безопасность

Физическое здоровье

Осознанность

Личная безопасность является основополагающим фактором. После травматического события люди легче справляются с пережитым, когда знают, что они и их близкие в безопасности. Однако добиться полной безопасности во время продолжающихся кризисов, таких как бытовое насилие, война или пандемия, может быть нелегко. Во время таких длительных стрессовых ситуаций люди должны обращаться к экспертам за советами о том, как они и их близкие могут максимально себя обезопасить.

Физическое здоровье может быть подвержено риску во время и после травматических переживаний. В максимально возможной степени человек из группы риска должен стараться поддерживать правильный режим питания, сна и физических упражнений. Вещества и лекарства, оказывающие седативное (например, бензодиазепины) и опьяняющее (например, алкоголь) действие, следует использовать с осторожностью, если вообще использовать.

Осознанный подход к самообслуживанию направлен на уменьшение стресса, скуки, гнева, печали и изоляции, которые обычно испытывают люди после стрессовых событий. Если обстоятельства позволяют, люди из группы риска должны составлять и следовать нормальному распорядку дня, продолжать общаться со своей семьей и обществом, а также заниматься знакомыми хобби (или развивать новые).

Полезно ограничивать количество времени, затрачиваемого на новостные сообщения, и вместо этого переключиться на другую деятельность (например, прочитать роман, составить паззл, нарисовать картину, приготовить печенье для соседа по дому).

Психотерапия
Доказательства в пользу использования психотерапии при расстройстве адаптации ограниченны (1), частично из-за гетерогенности заболевания. Тем не менее имеются данные, свидетельствующие об эффективности различных видов индивидуальной и групповой психотерапии в подгруппах пациентов с расстройством адаптации. Эти вмешательства включают когнитивно-поведенческую терапию, психодинамическую психотерапию, семейную терапию, межличностную терапию и поддерживающую психотерапию. Некоторые из этих методов лечения нацелены на определенные элементы расстройства адаптации, такие как горе, травма и ролевые переходы, в то время как другие подходы, скорее всего, более общие. Если используется психотерапия, помочь может наличие чуткого врача, владеющего соответствующей информацией о травмах.

Фармакотерапия
Как и при психотерапии, доказательства в отношении использования фармакотерапии при расстройствах адаптации ограниченны (1). Антидепрессанты применялись с некоторым успехом. Тем не менее такие препараты как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина с большей вероятностью будут эффективны, если симптомы соответствуют критериям сопутствующей тревожности или депрессивного расстройства. Бензодиазепины часто используются для лечения конкретных симптомов, таких как бессонница и тревога при расстройствах адаптации, но данные об их эффективности неоднозначны. Кроме того, использование бензодиазепинов может привести к зависимости и злоупотреблению, а также резко ухудшить когнитивные функции. Были опробованы также несколько других препаратов и добавок без доказательств их эффективности.

Справочные материалы по лечению
1. O'Donnell ML, Metcalf O, Watson L, et al: A systematic review of psychological and pharmacological treatments for adjustment disorder in adults. J Trauma Stress Jun;31(3):321-331, 2018. doi: 10.1002/jts.22295

Авторы:John W. Barnhill, MD, New York-Presbyterian Hospital
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Соседи по разуму: правдивая история Билли Миллигана

Рассказываем о самом известном пациенте с диагнозом «множественная личность»

Уильям Стэнли Миллиган — один из самых известных преступников, получивших оправдательный приговор. Суд признал, что грабежи и изнасилования совершал не он, а личности, обитавшие в его голове. Диагноз подсудимого — диссоциативное расстройство идентичности.

Этот вердикт вызвал множество споров: кто-то считал Уильяма гениальным актером, а кто-то поверил в существование более двух десятков человек в одном теле. Выяснить правду попытался писатель, филолог и психолог Дэниел Киз. Его первая книга «Таинственная история Билли Миллигана» была переведена на русский язык еще в 2003 году. Вторая — «Войны Миллигана» — выходит только сейчас. И это уникальный шанс узнать, что стало с героем истории после процесса и удалось ли ему «разбудить» основную личность.

Родом из детства
Билли был сыном американского комика Джонни Моррисона и женщины по имени Дороти Миллиган. Из-за алкоголя и финансовых проблем его отец покончил с собой, когда мальчику было всего четыре года, и мать попыталась устроить личную жизнь с другими мужчинам. Ее третьим мужем стал Челмер Миллиган, предыдущая жена которого ушла от него из-за «грубого пренебрежения». Какой смысл женщина вкладывала в эти слова, мы никогда не узнаем, но ясно одно: это был жестокий человек.

По словам Билли, в восемь лет отчим изнасиловал его в сарае у их дома. Ряд психиатров, работавших с Миллиганом, полагают, что с этого момента и началось «расщепление» личности их пациента. Однако были и врачи, которые считали, что первые «сожители» поселились в голове героя несколько раньше. Важно и то, что младшие личности в голове мужчины так и остались в возрасте 3-4 лет, то есть тогда, когда Билли потерял отца.

По мере взросления Билли Миллиган обзаводился все большим количеством соседей по разуму, среди них была и 19-летняя Эйприл, одержимая убийством отчима. Ее план раскрыл другой член «семьи» — и отправил девушку в разряд нежелательных личностей. Однако та не сдавалась и пыталась убедить Рейнджена Вадасковинича, югославского коммуниста, сделать грязную работу за нее.

Живые люди
Говорить об индивидах, обитавших только в голове Билли, весьма странно. Однако в его сознании они действительно были настоящими личностями: разного пола, возраста и с разным показателем IQ, колебавшимся от 60 до 120. Они могли любить, ненавидеть и даже испытывать влечение друг к другу. Врачам известно о привязанности 18-летнего Аллена и 16-летнего Тома. Последний был гениальным взломщиком, а вот изнасилования совершала лесбиянка Адалана, компенсировавшая таким образом недостаток любви и ласки. Среди личностей Миллигана нашлось несколько талантливых художников, причем каждый из них специализировался на отдельном жанре. Так, Аллен рисовал портреты, благодаря которым мы можем узнать, как выглядели некоторые члены «семьи».

Контролировать тело могли разные личности. Киз, со слов Билли, описывает сознание своего героя как комнату, в которой падает луч света. Чтобы «получить слово», личность должна была войти в этот луч. Довольно долго разумом Миллигана владел Артур Смит — образованный и утонченный англичанин, которому несколько раз удавалось сдерживать преступные порывы остальных, в том числе предотвратить попытки суицида самого Билли. Уже в психиатрической клинике у него появился своеобразный «соперник» — двадцатишестилетний Учитель, он-то и помог Дэниелу Кизу:

«Однажды случилось нечто странное. Билли Миллиган впервые полностью интегрировался, и передо мной оказался другой человек, сплав всех его личностей. Объединенный Миллиган четко и практически полностью помнил все свои личности с момента их появления — все их мысли, поступки, отношения, тяжелый опыт и забавные приключения», — рассказывал писатель.

Не виновен!
Как мы уже сказали, преступления, если верить официальной точке зрения, совершал не сам герой, а множество его alter-эго. Тем не менее в 1975 году он был осужден за грабеж, а в 1977-м, после условно-досрочного освобождения, вновь попал за решетку, но на этот раз за изнасилования: данные о нем попали в базу, и одна из студенток, подвергшихся нападению, узнала его.

Государственные защитники Гарри Швейкарт и Джуди Стивенсон сделали все, чтобы добиться признания своего клиента невменяемым. В результате Миллиган был на десять лет заперт в Афинском центре психического здоровья. Впрочем, лечение ему не помогло, он так и не смог стать цельной личностью, однако был отпущен и даже попытался наладить свою жизнь за пределами тюрьмы и клиники. Некоторое время Миллиган владел маленькой кинокомпанией, но бизнес разорился, и один из самых известных в мире людей с диагнозом «шизофрения» надолго пропал из вида врачей и журналистов. Сегодня известно лишь то, что он умер от опухоли головного мозга в доме престарелых, совсем немного не дожив до своего шестидесятилетия.

Миры Билли Миллигана
Историей самого известного американского психопата интересовались не только врачи и журналисты. Уже много лет ведутся съемки драмы «Переполненная комната», главная роль в которой досталась Леонардо Ди Каприо. По аналогичному сюжету в 2016 году был снят триллер «Сплит» режиссера М. Найта Шьямалана. Существуют и театральные постановки, основанные на истории Миллигана. Однако самым известным и полным описанием всех личностей Билли до сих пор остаются книги Дэниела Киза «Таинственная история Билли Миллигана» и «Войны Миллигана».

https://eksmo.ru

Обзор диссоциативных расстройств (Overview of Dissociative Disorders)

Многие люди иногда переживают чувство сбоя при попытке вызывать отдельные воспоминания, затруднения в восприятии, идентификации и осознании окружающей действительности. К примеру, вы едете по своим делам на машине, и вдруг вы осознаете, что не можете вспомнить некоторые моменты своего пути, потому что в эти моменты вы думали о личных проблемах, слушали радио или разговаривали с пассажиром. Как правило, такие состояния называются непатологической диссоциацией, которые не нарушают вашу повседневную активность.

Люди с диссоциативными расстройствами, напротив, могут полностью забыть некоторые свои действия, продолжавшиеся несколько минут, часов, дней или недель, при этом у них может возникать ощущение «провала во времени». При диссоциативном расстройстве нарушается нормальная согласованная работа сознания, памяти, восприятия, идентичности, эмоций, представлений о своем теле, контроля моторных функций и поведения; таким образом, собственная целостность теряется.

Люди с диссоциативными расстройствами могут испытывать следующие ощущения:

Неконтролируемые вторжения в сознание, сопровождающиеся потерей непрерывности восприятия действительности, в том числе чувства оторванности от самого себя (деперсонализация) и/или окружающей действительности (дереализация) и фрагментации идентичности

Потерю памяти относительно важной личной информации (диссоциативная амнезия)

Диссоциативные расстройства часто развиваются вследствие чрезмерного стресса (1). Стресс может быть вызван либо внешним травмирующим фактором, либо внутренними психологическими конфликтами. Диссоциативные расстройства родственны расстройствам, связанным с травмой и стрессорами (острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство), которые могут включать диссоциативные симптомы (например, амнезию, флешбеки, эмоциональное онемение, деперсонализацию/дереализацию). Для классификации пациентов, которые отвечают всем диагностическим критериям ПТСР, но также испытывают деперсонализацию, дереализацию, или и то и другое, был установлен диссоциативный подтип ПТСР.

Для определения конкретных структур и функций мозга, лежащих в основе диссоциации, были начаты исследования головного мозга у животных и человека. В частности, во время диссоциации ритмическая активность возникает в глубокой заднемедиальной области, включая заднюю поясную извилину, которая отделена от высших корковых областей, отвечающих за мышление и планирование (2). Аналогичным образом, во время гипноза существует относительное разъединение этих высших контрольных областей от участка задней части мозга (задняя поясная извилина), которая участвует в саморефлексии (3). Кроме того, диссоциация, связанная с травмой, по-видимому, включает в себя повышенную активацию вентромедиальной префронтальной коры и снижение связи с мозжечком и орбитофронтальной корой (4).

Общие справочные материалы
1. Rafiq S, Campodonico C, Varese F: The relationship between childhood adversities and dissociation in severe mental illness: A meta-analytic review. Psychiatr Scand. 138(6):509-525, 2018. doi: 10.1111/acps.12969

2. Vesuna S, Kauvar IV, Richman E, et al: Deep posteromedial cortical rhythm in dissociation. Nature 586(7827):87-94, 2020. doi: 10.1038/s41586-020-2731-9

3. Jiang H, White MP, Greicius MD, et al: Brain activity and functional connectivity associated with hypnosis. Cereb Cortex 27(8):4083-4093, 2017. doi: 10.1093/cercor/bhw220

4. Lebois LAM, Harnett NG, Rooij SJH, et al: Persistent dissociation and its neural correlates in predicting outcomes after trauma exposure. Am J Psychiatry 179(9):661-671, 2022. doi: 10.1176/appi.ajp.21090911

Авторы:David Spiegel, MD, Stanford University School of Medicine
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Теперь он без сына, дома и ступней.
Бывший сварщик лишился буквально всего. Помогите дедушке!

Живущему в сарае дедушке, Василию Ивановичу, нужна помощь! Просим, отзовитесь!

Опираясь на костыли, Василий Иванович привычно отводит взгляд, как бы извиняясь за свою жизнь. Ботинки дедушки смотрят в разные стороны – там, где когда-то были стопы, теперь лишь культи. А его дом – это покосившийся сарай, укрытый ржавыми жестяными листами.

Старинное радио на шатком столе, потрескавшаяся кружка, запах затхлого дерева – это все, что у него осталось. И хриплый голос, рассказывающий историю. Историю, от которой внутри все переворачивается.

Когда-то у советского сварщика, Василия Ивановича, было всё: дом, работа, любимая женщина. Но привычка, которая сначала казалась пустяком, постепенно уничтожила то, что было дорого. Ушла жена. Потом пришла зима. Пьяный сон под открытым небом лишил его ступней. А чуть позже огонь забрал и дом.

Казалось, это конец. Но однажды к нему постучался мальчишка. Худой, голодный, забитый. Пришел просто потому, что дома больше оставаться не мог. Василий Иванович стал для него наставником, другом, дедом. Вместе они ходили на рыбалку, учились строгать ножом, грелись у костра.

А потом пришла повестка. Весной 2024-го вражеская пуля сразила парня, ставшего ему сыном. И Василий Иванович снова остался один.

Но он не жалуется. Даже после всего, что с ним случилось, он говорит: «Да мне ничего не надо...»
Но это неправда.

Ему нужно тепло. Нужно не замерзнуть в этом латаном сарае. Нужны дрова, нужна плитка, чтобы согреть воду. Нужно просто чуточку человеческого участия, чтобы не потух окончательно этот взгляд, в котором и так слишком много боли.

Мы не можем вернуть ему дом. Не можем вернуть ноги. И, к сожалению, не можем вернуть того парня, которого он любил как сына. Но мы можем вернуть ему зиму без страха. Ночь без холода. Утро без отчаяния.

Просто помогите, если можете. Дай Бог добра вам и вашим близким!

Здесь мы ведём сбор для дедушки: Здесь мы ведём сбор для дедушки: https://kind-hearts.ru/car...

Друзья, хочу поделиться с вами историей из моей жизни, а также рассказать о книге —
"Психосоматика. Тело говорит. Как научиться слушать свое тело и подобрать ключ к его исцелению" Екатерины Тур.

В моей жизни был очень тяжелый период, связанный со здоровьем. В совокупности 10 лет я ходила по всем врачам, где они крутили у виска и говорили "с тобой все нормально". Я не могла нормально есть, потому что еда не усваивалась. Все мои маршруты по городу проходили через уборные. Ела только рис и макароны, пила чай с сухарями. Ела бананы. Любые мероприятия - это в первую очередь про вкусно поесть, так что я перестала ходить в гости или заведения, потому что остаток вечера проводила в той самой комнате. Сущему кошмару в личной жизни на тот момент я не придавала значения, и даже не думала, что это все может быть связано. Тогда главное было выжить.
Пройдя кучу обследований, сдав десятки анализов и так ничего не обнаружив, я, признаюсь, начинала задумываться о совсем плохих исходах для себя. Вес продолжал падать, прием пищи превратился в мучение, в дверь постучалась депрессия.

И вот, уже будучи в отчаянии, я увидела рекламу групповой психотерапии в интернете и решила попробовать. Там я познакомилась с чудесной женщиной психологом, к которой помимо группы, стала ходить еще и на личную терапию.
Рассказав ей о своих отношениях с едой, со сном, с весом (на тот момент я весила около 40 кг). Говорила ей, что скорее всего у меня рак, который никто не может найти, или еще что-то подобное.
И она сказала, что мне нужно обратиться к психиатру. Я, удивленно вскинув брови, сказала "что? мне? у меня точно рак, какой психиатр?!"
Я пишу этот текст сейчас, спустя два с половиной года, из которых почти два года принимала антидепрессанты. Параллельно девять месяцев я ходила на групповую психотерапию, год посещала психолога лично, а также работала с психиатром. Я нашла в себе силы развестись и заново выстроить отношения с собой, с едой и со сном.
И вот теперь я могу с уверенностью сказать - это была психосоматика. Я настолько не хотела слышать себя и свое тело, замечать сигналы моего организма о том, что мне плохо там, где я нахожусь, и с тем, с кем нахожусь, что довела себя "до ручки". А сигналы были и много.

Увидев обновленное издание этой книги я сразу ее заказала. Захотелось, оглядываясь на свой опыт, почитать о том, что же со мной было. А главное, дополнить свои знания о том, как больше не допустить глухоты и слепоты по отношению к себе.

О чем:

Врач и психосоматолог Екатерина Тур помогает прислушаться к своему организму, распознать внутренний конфликт и проработать его. На основе своей 12-летней практики и современных исследований она рассказывает о связи душевной боли и физических симптомов и дает рекомендации, как почувствовать себя лучше.
Прочитав эту книгу, вы научитесь расшифровывать незаметные сигналы тела, останавливать тревогу, гнев и усталость и заменять их спокойствием, балансом и уверенностью.

Очень понравилось, что помимо знаний, автор буквально в каждом разделе напоминает, что если вы себя плохо чувствуете, то нужно в первую очередь обратиться к врачу, а потом искать психологическую сторону недуга. Не заниматься самолечением и уж тем более не ждать, что болезнь пройдет сама по себе.
У болезни есть три составляющие: генетическая (истощение организма), биологическая (вирусы) и психологическая.
И к лечению нужно подходить с трех сторон.
Особенно мне понравилось, что книга предлагает конкретные практические упражнения для работы с психосоматикой.

Очень рекомендую читать осознанно, с блокнотом и ручкой.
Первостепенно рекомендую прочесть тем, кто столкнулся с: акне, срк, проблемой массы тела, частыми циститами или кандидозом, нейродермитом, колитом или псориазом и др. аутоиммунными заболеваниями НЕ пренебрегая доказательной медициной.

Как поддержать человека с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР)

Травма определяется как глубокое переживание, которое может быть опасным для жизни, и подавляет способность человека справляться с ним. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это когда последствия травматического опыта продолжают сказываться на жизни человека спустя месяцы и даже годы.

Люди, вернувшиеся с войны, потенциально подвержены повышенному риску развития ПТСР, учитывая то, через что им пришлось пройти. Но любой человек, переживший экстремальные ситуации — жестокое обращение, насилие, брошенность, болезнь, — потенциально может страдать от симптомов ПТСР. Неясно, почему у одних людей развивается ПТСР, а у других нет, но это может зависеть от ряда факторов, например, от того, насколько сильными они себя ощущают, насколько безопасным было их воспитание и как они справлялись с травмой в то время.

Признаки ПТСР не всегда проявляются сразу. Они могут появиться со временем и не всегда связаны с травмирующим событием. Если вас беспокоит кто-то из ваших близких — друг, партнер, родственник, коллега — кто, как вы подозреваете, может страдать от посттравматического стресса, вот как можно распознать некоторые симптомы.

Некоторые признаки ПТСР
Ярость и гнев. Они быстро «вспыхивают»? Впадают ли они в ярость, если кто-то подрезает их за рулем? Часто ли они агрессивны и раздражительны? Кажется ли их гнев довольно экстремальным по отношению к тому, что его вызвало? Такая быстрота гнева может быть одним из основных симптомов посттравматического стресса. Ситуации в повседневной жизни могут вызвать чувства, которые они испытывали или, возможно, не осознавали во время первоначальной травмы. Может возникнуть желание «исправить» травму, дав отпор в этот раз, но иногда гнев может привести к повторной травме.

Повышенная бдительность. Они могут постоянно быть начеку, ожидая опасности или угрозы, как дома, так и на улице. Они могут быть нервными в окружении определенных людей, как бы готовыми встретить угрозу. Когда произошла первоначальная травма, сработал механизм выживания «борьба или бегство». Люди с посттравматическим стрессом все еще находятся в этом адреналиновом режиме выживания, поэтому их разум и тело постоянно настроены на борьбу или бегство.

Онемение и пустота. Вы можете находиться в одной комнате с партнером, но его как будто нет на самом деле. Они могут отключаться от ситуации, диссоциируя («исчезая» эмоционально и ментально) или оцепенев от ощущений. Возможно, им пришлось диссоциировать, чтобы пережить первоначальную травму. Воспоминания — это крайняя форма диссоциации: людей может спровоцировать ситуация или даже звук либо запах, и они как будто заново переживают травматическое событие.

Кошмары и трудности со сном. Им может быть трудно заснуть или не заснуть. Даже когда они спят, им могут сниться плохие сны. Кошмары могут быть попытками бессознательной части нашего разума разрешить первоначальную травму.

Избегание и отстранение. Они могут избегать определенных людей, мест и вещей, пытаясь избавиться от любых напоминаний о первоначальной травме. Они могут чувствовать себя небезопасно, выходя из дома, и отстраняться от социальных ситуаций. Они могут потерять интерес к хобби и занятиям и начать чувствовать, что жизнь не имеет смысла.

Чувство вины и обвинения. Они могут страдать от «вины выжившего», которая может возникнуть, если они живут, а кто-то другой умер во время травматического опыта. Они могут винить себя за случившееся или размышлять о других людях, которые виноваты в произошедшем. Они могут продолжать думать «если бы» и убеждать себя в том, что этого не должно было случиться.

Как помочь человеку с ПТСР
Знание признаков и симптомов посттравматического стрессового расстройства — это хорошее начало. Эти знания, по крайней мере, помогут вам понять, что может происходить в голове вашего друга, родственника или партнера, и что травма может влиять на их поведение. Знание причин их гнева, эмоциональной отстраненности или страха может помочь вам проявить больше сочувствия и сострадания, когда они срабатывают.

Это помогает осознавать триггеры и знать, как с ними справиться. Спросите их, что их провоцирует — люди, ситуации, звуки, воспоминания — и какая помощь им нужна в этом случае. Заранее разработайте план действий, чтобы вы знали, что делать и как поддержать их, когда и если они сработают.

Если человек в вашей жизни испытывает ярость, вам важно сохранять спокойствие. Не втягивайтесь в драму переживаний вашего партнера. Это не всегда легко. Иногда ваш партнер может отреагировать на ситуацию так, что вам покажется, что она преувеличена. Он может начать бушевать и обвинять вас в пролитом на ковер кофе или в письме, которое вы забыли отправить. Бывает трудно не принимать все близко к сердцу. Именно тогда могут начаться ссоры.

Если вам удалось не отреагировать или не впасть в ярость, то уделите время наблюдению за реакцией партнера и попытайтесь подключиться к его чувствам. Язык тела тоже выдает его: ярость и паника на лице могут показать истинный страх. Вы будете чувствовать больше сострадания, даже если вы, возможно, не всегда понимаете, что происходит, но вы знаете, что что-то происходит, и дело не в кофе или письме. Дайте им пространство и время, чтобы успокоиться. Лучше всего подождать, пока огонь не угаснет, прежде чем приглашать их к разговору.

Если диссоциация и оцепенение часто случаются с вашим другом, родственником или партнером, это иногда может привести вас в замешательство или разочарование. Опять же, осознание того, что происходит, может помочь вам набраться терпения, пока вы пересиживаете «отсутствие» вашего друга или партнера. Постарайтесь не чувствовать себя брошенным или принимать это близко к сердцу. Помните, что диссоциация была необходимой стратегией выживания в то время. Они делают это не специально. Не давите на них в моменты оцепенения. Не обвиняйте их и не подначивайте. Стремитесь сохранять спокойствие и сострадание и будьте рядом с ними, когда они почувствуют себя достаточно безопасно, чтобы вернуться в комнату.

Если повышенная возбудимость является проблемой вашего родственника, друга или партнера, то нахождение рядом с ним может быть весьма утомительным. Постоянная повышенная бдительность и связанная с ней тревога могут быть заразны. Подумайте об этой крайней тревоге как о дымовой сигнализации, которая срабатывает независимо от того, горит ли дом или просто подгорает тост. Высоконастроенные механизмы реагирования вашего близкого человека не могут почувствовать разницу. Вы можете. Сохраняйте спокойствие и постарайтесь успокоить его, предоставляя доказательства, когда это необходимо. Опять же, это потребует терпения и выдержки.

Они могут не хотеть разговаривать. Они могут просто хотеть, чтобы вы посидели с ними. Когда они заговорят, убедитесь, что вы действительно слушаете и подтверждаете их слова. Успокаивайте, если можете. Спросите их, чем вы можете помочь и что им нужно в данный момент. Если вы чувствуете, что им нужна помощь больше, чем вы лично можете предложить, посоветуйте им обратиться к психотерапевту.

Как психотерапия может помочь при ПТСР
Обращение к психотерапевту для долгосрочной работы — это не быстрое решение проблемы посттравматического стресса. Речь не идет о том, чтобы сосредоточиться только на симптомах. Большинство людей, обращающихся к психотерапевту, считают, что у них есть конкретная проблема, с которой нужно разобраться, но процесс еженедельного посещения психотерапевта в конечном итоге позволяет им начать говорить о себе так, как они, возможно, не исследовали раньше.

Некоторые люди боятся приходить на терапию, думая, что им придется рассказать обо всем сразу, и от этого им станет еще хуже. Рассказ о своих чувствах в собственном темпе облегчает бессознательные и сознательные чувства, так что они не чувствуют, что носят эти чувства в себе. Терапевты, обученные работе с травмой, также работают с ощущениями в теле, которые стимулируются, когда человек испытывает стресс, чтобы он мог научиться узнавать свои триггеры и самоуспокаиваться.

Психотерапия травмы не обязательно означает погружение в первоначальный опыт травмы, но она поможет вам почувствовать себя более способным справиться с последствиями этой травмы. Часто именно способность построить отношения с психотерапевтом может создать ощущение безопасности в жизни. Люди могут создать позитивную привязанность к своему терапевту и проработать способы укрепления чувства собственного достоинства и веры в собственные ресурсы, чтобы справиться с трудными ситуациями.

ПТСР имеет множество триггеров, иногда тогда, когда вы меньше всего этого ожидаете, что может привести к самоизоляции. Терапия может помочь людям выработать стратегии преодоления сложных ситуаций, особенно когда они спровоцированы. Когда эти стратегии выработаны, человек может почувствовать, что он снова может контролировать ситуацию.

Психотерапия может помочь человеку, переживающему посттравматическое стрессовое расстройство, осознать, что он гораздо больше, чем его рана. Часто симптомы посттравматического стресса приводят человека на терапию. Как только человек входит в дверь, психотерапия становится путем к самопознанию и развитию, которые могут быть самых разных форм и размеров. Как только страх уходит, люди начинают испытывать интерес к себе и могут быть удивлены тем, что они найдут, начав это путешествие к более глубокому пониманию себя.

Карен Демпси

Социальное тревожное расстройство

Авторы:John W. Barnhill, MD, New York-Presbyterian Hospital
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Социально-тревожное расстройство характеризуется страхом и тревогой по поводу определенных социальных или рабочих ситуаций. Этих ситуаций избегают или переносят с существенной тревогой. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение включает когнитивно-поведенческую терапию, экспозиционную терапию, а иногда и фармакотерапию.

Социальным тревожным расстройством страдает около 2,8% людей в течение года, а в течение жизни распространенность составляет около 5% (1). Эти показатели, по-видимому, выше в Соединенных Штатах. Также мужчины чаще, чем женщины, имеют избегающее расстройство личности, которое можно рассматривать как тревожное расстройство, которое является серьезным и достаточно стойким, чтобы повлиять на личность человека.

Страх и тревога у пациентов с социальным тревожным расстройством часто связаны со смущением или унижением, если они не оправдывают ожиданий людей или подвергаются пристальному вниманию со стороны других людей в процессе социального взаимодействия. Часто пациентов беспокоит то, что тревожное состояние обнаруживает себя через потоотделение, прилив крови к лицу, рвоту или дрожь (иногда дрожащий голос), или же снижение способности контролировать ход мыслей или найти подходящие слова в разговоре. Как правило, при этом деятельность не вызывает беспокойства.

Ситуации, в которых часто встречается социальная тревога, включают публичные выступления, участие в театральных представлениях и игру на музыкальных инструментах. Среди других потенциальных ситуаций можно перечислить: принятие пищи с другими людьми, встреча с незнакомыми людьми, поддержание разговора, подписание документов перед свидетелями, использование общественных туалетов. Более генерализованный тип социальной тревоги вызывает тревогу в широком спектре социальных ситуаций.

Большинство пациентов с социальным тревожным расстройством признают, что их страхи необоснованны и чрезмерны.

Общие справочные материалы
1. Grant BF, Hasin DS, Blanco C, et al: The epidemiology of social anxiety disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry66(11):1351-1361, 2005 . doi: 10.4088/jcp.v66n1102

Диагностика социального тревожного расстройства
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим растройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)

Чтобы соответствовать диагностическим критериям DSM-5-TR (1), у пациентов должен наблюдаться

заметный стойкий (≥ 6 месяцев) сильный страх или тревога по поводу одной или нескольких социальных ситуаций, в которых они сами или их действия могут подвергнуться пристальному вниманию со стороны других людей.

Страх должен включать отрицательную оценку со стороны других людей (например, пациенты будут унижены, окажутся в неловкой ситуации, будут отвергнуты другими или оскорбят кого-либо). Кроме того, должны присутствовать все нижеперечисленные признаки:

Одни и те же социальные ситуации почти всегда вызывают страх или тревогу.

Пациенты активно избегают таких ситуаций.

Страх или тревога не пропорциональны фактической угрозе (исходя из социокультурных норм).

Страх, тревога, и/или избегание причиняют значительный дискомфорт или значительно затрудняют социальную или профессиональную деятельность.

Кроме того, страх и тревожность нельзя более правильно охарактеризовать как другое психическое расстройство (например, агорафобия, паническое расстройство, дисморфофобия тела, избегающее расстройство личности).

Как и в случае с другими тревожными расстройствами, при диагностике социального тревожного расстройства полезно выявить катастрофическую спираль рассуждений; например, пациенты с социальным тревожным расстройством могут беспокоиться, что если они пойдут на вечеринку, то опозорятся, подвергнутся насмешкам со стороны незнакомых людей, а затем будут вынуждены покинуть вечеринку. Часто эта тревога начинается вполне обоснованно, но постепенно переходит в страх перед маловероятной катастрофой.

Пациенты с социальным тревожным расстройством склонны вырабатывать стратегии избегания, например, отказываться от приглашений на вечеринки или от встреч с новыми людьми. Эти стратегии могут стать привычным делом и тогда поведение избегания не будет восприниматься как имеющее отношение к тревоге. Например, вначале они могут заявить, что избегают вечеринок, потому что они "скучные". Однако такое избегание усиливает тревогу, позволяя угрозе преувеличения остаться неоспоримой, и лишает их положительного опыта в обстановке, внушающей страх.

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 229-235.

Лечение социального тревожного расстройства
Когнитивно-поведенческая терапия

Экспозиционная терапия

Иногда селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Как и другие тревожные расстройства, социальное тревожное расстройство варьирует по степени тяжести и с течением времени то усиливается, то ослабевает. Многие люди, страдающие социальной тревожностью, никогда не обращаются за помощью, а разрабатывают собственные стратегии. Например, они могут минимизировать или избегать социальных ситуаций, заниматься "самолечением" наркотиками, такими как алкоголь или марихуана, или просто с трудом выполнять социальные обязательства. Однако для пациентов существует множество вариантов терапии (1).

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) включает обучение пациентов распознаванию и контролю их искаженного мышления и ложных убеждений, а также обучение их использованию экспозиционной терапии (контролируемое воздействие ситуации, провоцирующей тревогу).

СИОЗС и бензодиазепины также эффективны при социальной тревожности, хотя бензодиазепины могут вызывать физическую зависимость, а также ухудшать мышление и память (1).

Пациентам, испытывающим дискомфорт при необходимости публичных выступлений, можно назначать бета-блокаторы для уменьшения сердцебиения, дрожи и потливости.

Справочные материалы по лечению
1. Williams T, McCaul M, Schwarzer G, et al: Pharmacological treatments for social anxiety disorder in adults: A systematic review and network meta-analysis. Acta Neuropsychiatr 32(4):169-176, 2020. doi: 10.1017/neu.2020.6

Приступы паники и паническое расстройство

Приступ панической атаки является внезапным дискретным, кратким периодом интенсивного дискомфорта, тревоги или страха, сопровождающийся соматическими и/или когнитивными симптомами. Паническое расстройство проявляется в виде возникновения повторных панических приступов, как правило, сопровождается опасениями по поводу будущих приступов или изменениями в поведении, чтобы избежать ситуаций, которые могут предрасполагать к приступам. Диагноз основывается на клинических критериях. Изолированные приступы паники могут не требовать лечения. Паническое расстройство лечат с помощью фармакотерапии, психотерапии (например, экспозиционной терапии, когнитивно-поведенческой терапии или их сочетанием).
Клинические проявления

Панические атаки являются обычным явлением, от которых за один год страдают до 11% населения (1). Большинство людей выздоравливают без лечения; у некоторых развивается паническое расстройство.

Паническое расстройство отмечается у 2–3% населения в течение года (2). Оно обычно начинается в позднем подростковом или раннем зрелом возрасте и отмечается у женщин примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Общие справочные материалы
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 244.

2. Kessler RC,WT Chiu, Jin R, et al: The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 63(4):415-424, 2006. doi: 10.1001/archpsyc.63.4.415

Симптомы и признаки тиков
Паническая атака характеризуется приступом внезапного сильного страха или дискомфорта, сопровождающимся как минимум 4-мя симптомами из 13, перечисленных в таблице Симптомы панической атаки. Панические симптомы могут длиться от нескольких минут до часа. Панические приступы не опасны для жизни с медицинской точки зрения.

Симптомы приступа атаки
Панические атаки могут возникать при любом психическом расстройстве, обычно в ситуациях, связанных с основными особенностями расстройства (например, человек с фобие змей может запаниковать, увидев змею). Такие панические атаки называются "ожидаемыми". "Неожиданными" называются такие панические атаки, которые возникают спонтанно, без какой-либо видимой причины.

Большинство людей с паническим расстройством предвидят очередной приступ и избегают мест или ситуаций, в которых они ранее паниковали. Люди с паническим расстройством часто беспокоятся о том, что у них опасное сердечно-легочное или неврологическое заболевание, и неоднократно обращаются за помощью к семейному врачу или в отделение неотложной помощи. К сожалению, в этих условиях внимание часто сосредоточено на общих медицинских симптомах, а правильный диагноз не ставится.

Паническое расстройство часто сопровождается как минимум одним другим сопутствующим заболеванием. Другие тревожные расстройства, большая депрессия, биполярное расстройство и алкоголизм в легкой степени являются наиболее распространенными сопутствующими психиатрическими патологиями. К распространенным сопутствующим заболеваниям относятся сердечные аритмии, гипертиреоз, астма, и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Диагностика панических расстройств
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)

Медицинское обследование для исключения физиологических эффектов веществ или общего состояния здоровья

Паническое расстройство диагностируется после того, как исключены соматические расстройства, которые могут имитировать тревожность, и когда симптомы соответствуют диагностическим критериям, предусмотренным DSM-5-TR.

У пациентов наблюдаются повторяющиеся панические атаки (частота может варьироваться), при которых за ≥ 1 атакой последовало одно из или оба следующих проявления в течение ≥ 1 месяца (1):

Стойкое беспокойство о повторении панических атак или об их последствиях (например, страх потерять контроль или сойти с ума)

Дезадаптивные поведенческие реакции на панические атаки (например, стремление избежать пребывания в обществе других людей, будь то при занятиях спортом таких как физические упражнения или на светских мероприятиях, чтобы попытаться предотвратить повторение атак)

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision DSM-5-TR. American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 235-250.

Лечение панических расстройств
Антидепрессанты, бензодиазепины или их комбинация

Психотерапия

Некоторые пациенты выздоравливают без лечения, особенно если они продолжают подвергаться воздействию ситуаций, в которых произошли приступы. У других пациентов, особенно при отсутствии лечения, паническое расстройство имеет хроническое течение с колеблющейся интенсивностью симптомов.

Пациенты должны быть проинформированы о том, что лечение обычно помогает контролировать симптомы. Если поведение избегания не сложилось, то уверенность, информация о тревоге и поощрение продолжать возвращаться в места, где панические приступы произошли, оказывают хорошее терапевтическое действие. Однако при длительном расстройстве, которое включает в себя частые приступы и избегающее поведение, лечение, вероятно, потребует фармакотерапии в сочетании с более интенсивной психотерапией.

Фармакотерапия
Многие препараты могут предотвратить или значительно уменьшить тревогу ожидания, фобическое избегание, а также количество и интенсивность приступов паники (1):

Антидепрессанты разных групп – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата норадреналина (SNRIs), серотонин-модуляторы, трициклические (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) – одинаково эффективны. Однако преимуществом СИОЗС и СИОЗСН является меньшее количество потенциальных побочных эффектов по сравнению с другими антидепрессантами.

Бензодиазепины: эти анксиолитики действуют быстрее, чем антидепрессанты, но чаще вызывают физическую зависимость и побочные эффекты (сонливость, атаксия и проблемы с памятью). Для некоторых пациентов длительное применение бензодиазепинов оказывается успешным без значительных побочных эффектов.

Антидепрессанты в комбинации с бензодиазепинами: в начале курса эти препараты иногда используются в сочетании; когда антидепрессант дает эффект, дозу бензодиазепина медленно снижают (хотя некоторые пациенты реагируют только на комбинированную терапию).

Панические атаки часто повторяются при прекращении приема препаратов.

Психотерапия
Большинство психотерапевтических процедур, направленных на лечение тревожных расстройств, включая паническое расстройство, включают в себя обучение методам, способствующим расслаблению. Эти стратегии являются важным компонентом терапии, поскольку как уменьшают тревожность, так и позволяют продолжать психотерапию, которая может провоцировать тревожность. Релаксационные стратегии включают в себя осознанность, медитацию, гипноз, физические упражнения и медленное равномерное дыхание.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это общий термин, который относится к разговорным методам терапии, которые фокусируются на дисфункциональном мышлении (когнитивное мышление) и/или дисфункциональном поведении. КПТ, как было показано, эффективна при паническом расстройстве (2).

Пациенты могут иметь свой собственный, но при этом дисфункциональный цикл мышления, который может вызывать тревожность и/или панику. Например, у человека могут возникнуть опасения относительно наличия сердечного приступа, и он может тратить много времени на изучение своего организма на наличие в нем признаков сердечного приступа. Если такие пациенты чувствуют острую боль в груди, у них может начаться цикл, который быстро приводит к панической ошибочной уверенности в том, что они скоро умрут. КПТ предполагает уточнение этих циклов, а затем обучение пациентов распознавать и контролировать свое искаженное мышление и ложные убеждения. В этом случае они в большей степени готовы изменить свое поведение, чтобы оно стало более адаптивным. Кроме того, лечение поощряет их постепенно подвергать себя воздействию ситуаций, которые, вероятно, могут вызвать панику, тем самым уменьшая их предполагаемые ассоциации между сложившимися условиями и симптомами.

Справочные материалы по лечению
1. Quagliato LA, Freire RC, Nardi AE: Risks and benefits of medications for panic disorder: A comparison of SSRIs and benzodiazepines. Expert Opin Drug Saf 17(3):315-324, 2018. doi: 10.1080/14740338.2018.1429403

2. Papola D, Ostuzzi G, Tedeschi F, et al: Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 221(3):507-519, 2022. doi: 10.1192/bjp.2021.148

Авторы:John W. Barnhill, MD, New York-Presbyterian Hospital
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Агорафобия

Агорафобия – это интенсивное беспокойство и/или избегание ситуаций (например, нахождение в толпе или торговых центрах, вождение автомобиля), которые может быть трудно покинуть, или в которых помощь не всегда доступна, если развиваются парализующие панические симптомы. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение фокусируется на когнитивно-поведенческой терапии, в частности, экспозиционной терапии.

Агорафобия является частым следствием панического расстройства, но эти 2 расстройства также могут развиваться независимо.

Агорафобия поражает около 2% населения в любой данный год и чаще встречается у женщин (1). Агорафобия часто развивается в подростковом и юношеском возрасте, но может развиваться и у пожилых людей, особенно в контексте опасений по поводу безопасности и их собственных физических ограничений.

Общие справочные материалы
1. Roest AM, de Vries YA, Lim CCW, et al: A comparison of DSM-5 and DSM-IV agoraphobia in the World Mental Health Surveys. Depress Anxiety36(6):499-510, 2019. doi: 10.1002/da.22885

Симптомы и признаки агорафобии
Общие примеры ситуаций или мест, вызывающих страх и тревогу у пациентов с агорафобией, включают выход из дома, стояние в очереди, сидение посреди длинного ряда в театре или классе, а также пользование общественным транспортом, например автобусом или самолетом. У некоторых людей агорафобия развивается в ответ на приступы паники, что приводит к избеганию потенциальных триггеров паники. Агорафобия может быть относительно легкой, но также может стать настолько изнурительной, что человек становится по существу привязанным к дому.

Как и при других тревожных расстройствах, симптомы агорафобии могут нарастать и уменьшаться по тяжести.

Диагностика агорафобии
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)

Для соответствия диагностическим критериям DSM-5-TR для агорафобии, у пациентов должны наблюдаться выраженные, стойкие (≥ 6 месяцев) страх или тревога по поводу 2 или более из следующих ситуаций (1):

Использование общественного транспорта

Пребывание на открытых пространствах (например, автостоянка, площадь)

Пребывание в закрытых пространствах (например, магазин, театр)

Нахождение в толпе или в очереди

Пребывание в одиночестве вне дома

Страх пациентов должен включать мысли о том, что из ситуации может не быть выхода или что они не получат никакой помощи, если им станет плохо от страха или паники. Кроме того, должны присутствовать все нижеперечисленные признаки:

Одни и те же ситуации почти всегда вызывают страх или тревогу.

Пациенты активно избегают таких ситуаций, и/или нуждаются в том, чтобы кто-нибудь их сопровождал.

Страх или тревога не пропорциональны фактической угрозе (исходя из социокультурных норм).

Страх, тревога, и/или избегание причиняют значительный дискомфорт или значительно затрудняют социальную или профессиональную деятельность.

Если присутствует другое заболевание (например, воспалительное заболевание кишечника, болезнь Паркинсона), страх, беспокойство и/или избегание явно чрезмерны.

Кроме того, страх и тревогу нельзя лучше охарактеризовать как другое психическое расстройство (например, социальное тревожное расстройство, дисморфическое расстройство тела).

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision DSM-5-TR. American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 246-250.

Лечение агорафобии
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Экспозиционная терапия

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Наиболее эффективным методом лечения, основанным на наиболее убедительных доказательствах, является экспозиционная терапия, которая использует принципы КПТ (1). Агорафобия может пройти без формального лечения, возможно, потому, что некоторые пострадавшие люди проводят собственную форму экспозиционной терапии, а также потому, что симптомы тревоги (и провоцирующие стрессоры) меняются со временем.

Многим пациентам с агорафобией также полезна фармакотерапия с применением СИОЗС (2).

Справочные материалы по лечению
1. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al: Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety 35(6):502-514, 2018. doi: 10.1002/da.22728

2. Chawla N, Anothaisintawee T, Charoenrungrueangchai K, et al: Drug treatment for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 376:e066084, 2022. doi: 10.1136/bmj-2021-066084

Авторы:John W. Barnhill, MD, New York-Presbyterian Hospital
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство характеризуется чрезмерной тревогой и беспокойством по поводу различных жизненных ситуаций или событий, присутствующими в более чем половине дней на протяжении ≥ 6 месяцев. Причины ОТР неизвестны, хотя расстройства обычно наблюдаются у людей, употребляющих алкоголем, страдающих депрессией или перенесших паническое расстройство. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение включает поведенческие вмешательства, психотерапию, фармакотерапию или их комбинацию.

Генерализованное тревожное расстройство является распространенным, затрагивая около 3% населения в течение 1-летнего периода (1). Распространенность среди женщин в два раза выше, чем у мужчин (2). Заболевание чаще начинается в зрелом возрасте, но может начаться в любом возрасте. ГТР обычно имеет хроническое течение и часто связано со значительной функциональной недееспособностью и снижением качества жизни.

Общие справочные материалы
1. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al: Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 62(6):617-627, 2005. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.617

2. Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, et al: DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994 May;51(5):355-64. doi: 10.1001/archpsyc.1994.03950050015002

Симптомы и признаки генерализованного тревожного расстройства
У пациентов с ГТР наблюдается много эпизодов беспокойств, которые часто меняются со временем. К их числу относятся ситуации на работе, в семье, финансовое обеспечение, здоровье, безопасность и т.д. При ГТР акцент делается не на одиночном эпизоде беспокойства (например, смущение на публике или боязнь заражения).

Течение обычно с периодами улучшений и ухудшений и хроническое. У большинства пациентов с ГТР наблюдается одно или несколько сопутствующих психических расстройств, в том числе большое депрессивное расстройство, специфическая фобия, социальное тревожное расстройство или паническое расстройство.

Диагностика генерализованного тревожного расстройства
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)

Чтобы соответствовать критериям DSM-5-TR для ГТР, у пациентов должна проявляться чрезмерная тревога и беспокойство по поводу ряда действий или событий (например, успеваемости на работе и в школе), наблюдаемые в течение преобладающего количества дней за период ≥ 6 месяцев (1 ).

Беспокойство трудно контролировать, и оно должно сопровождаться ≥ 3 из следующих симптомов:

Двигательное беспокойство, возбужденность или нервозность

Легкая утомляемость

Трудности с концентрацией внимания

Раздражительность

Напряжение мышц

тревожный сон

Психиатрические симптомы должны вызывать значительный дистресс или существенно ухудшать социальное или профессиональное функционирование. Кроме того, тревога и беспокойство не могут быть объяснены употреблением психоактивных веществ или соматическим заболеванием (например, гипертиреозом).

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision DSM-5-TR. American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 250-254.

Лечение генерализованного тревожного расстройства
Антидепрессанты (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина)

Анксиолитические препараты (например, бензодиазепины, буспирон)

Психотерапия

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, эсциталопрам) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (например, венлафаксин) являются предпочтительными препаратами для лечения ГТР; их использование обычно приводит к улучшению симптомов через 3–6 недель (1). Небольшие и умеренные дозы бензодиазепинов могут немедленно уменьшить беспокойство, хотя длительное их использование может привести к физической зависимости, а также к различным побочным эффектам, включая седативный эффект, забывчивость и неуклюжесть. Одна из стратегий лечения ГТР состоит в том, чтобы начать с бензодиазепинов и антидепрессантов, а также с ориентированной на тревожность психотерапии (см. таблицу Бензодиазепины). Затем, когда симптомы ГТР становятся управляемыми, можно уменьшить дозу бензодиазепина и продолжить его прием в более низкой дозе, или прекратить прием.

Эффективным также может быть буспирон (2), хотя обычно симптомы не уменьшаются, пока доза не будет постепенно увеличена до верхней границы рекомендуемого диапазона.

Из числа методов психотерапии, как правило, показана когнитивно-поведенческая и проблемно-ориентированная психотерапия (3). Также часто эффективны методы релаксации, гипноз, физические упражнения, улучшение сна и снижение стресса на основе осознанности.

Бензодиазепины
Справочные материалы по лечению
1. Kapczinski F, Lima MS, Souza JS, et al: Antidepressants for generalized anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev (2):CD003592, 2003. doi: 10.1002/14651858.CD003592

2. Chessick CA, Allen MH, Thase M, et al: Azapirones for generalized anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev 2006(3):CD006115, 2006. doi: 10.1002/14651858.CD006115

3. DeMartini J, Patel G, Fancher TL: Generalized anxiety disorder. Ann Intern Med 170(7):ITC49-ITC64, 2019. doi: 10.7326/AITC201904020

Авторы:John W. Barnhill, MD, New York-Presbyterian Hospital
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является инвалидизирующим заболеванием, которое развивается после воздействия травматического события. Оно характеризуется навязчивыми мыслями, кошмарами и воспоминаниями; избеганием напоминаний о травме; негативным мышлением и настроением; повышенной бдительностью и нарушением сна. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение включает психотерапию, а иногда и дополнительную фармакологическую терапию.

Распространенность посттравматического стрессового расстройства в течение жизни приближается к 9%, а заболеваемость (распространенность в течение 12 месяцев) составляет примерно 4% (1).

Военные действия, сексуальное насилие, природные или техногенные катастрофы являются распространенными причинами посттравматического стрессового расстройства. ПТСР может привести к серьезной социальной, профессиональной и межличностной дисфункции.

В то время как острое стрессовое расстройство (ОСР) может быть диагностировано только в течение первого месяца после травмы, ПТСР может быть диагностировано по крайней мере только через 1 месяц после травмы. ОСР может развиться непосредственно в ПТСР, либо же ПТСР может развиться спустя месяцы или даже годы после травмы без очевидных предшествующих проблем.

Общие справочные материалы
1. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al: The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(8):1137-1148, 2016. doi: 10.1007/s00127-016-1208-5

Симптомы и признаки ПТСР
Симптомы ПТСР можно разделить на 4 категории:

Вторжения

Избегание

Негативные изменения когнитивных процессов и настроения

Изменения возбудимости и реактивности

Интрузии: интрузии представляют собой нежелательные воспоминания или кошмары, которые воспроизводят провоцирующее событие. Интрузии могут принимать форму "флешбеков", которые могут быть вызваны видами, звуками, запахами или другими раздражителями. Например, громкий шум может вызвать память о нападении, что может заставить человека в панике броситься на землю.

Избегание: лица с ПТСР могут избегать напоминаний о травмах, таких как определенные части города или ранее любимые занятия.

Отрицательные изменения в мышлении и настроении: когнитивные изменения и изменения настроения включают отсутствие интереса и отрешенность, искаженные способы мышления, ангедонию, неуместное самообвинение и депрессию.

Изменения возбуждения и реактивности: лица с ПТСР могут демонстрировать чрезмерное возбуждение, раздражительность и реактивность, либо же могут казаться молчаливыми и отстраненными.

Выявлен диссоциативный подтип ПТСР. Он включает в себя все вышеперечисленные симптомы, а также деперсонализацию (чувство оторванности от себя или тела) и/или дереализацию (восприятие мира как нереального или сказочного).

Диагностика ПТСР
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)

Чтобы соответствовать критериям DSM-5-TR для диагностики посттравматического стрессового расстройства, пациенты должны были прямо или косвенно подвергнуться травмирующему событию и иметь симптомы каждой из следующих категорий в течение периода ≥ 1 месяца (1).

Симптомы искажения (≥ 1 из следующих симптомов):

Повторяющиеся, непроизвольные, навязчивые тревожные воспоминания

Повторяющиеся тревожные сны (например, ночные кошмары) на тему события

Пациент действует или ощущает себя так, как будто событие происходит снова; это могут быть разные ощущения, от флешбэков до полной потери осознания окружающей действительности

Интенсивный психологический или физиологический дискомфорт при напоминании о травматическом событии (например, в виде звуков, похожих на те, что пациент слышал во время события, или в виде годовщины события)

Симптомы избегания (≥ 1 из следующих симптомов):

избегание мыслей, чувств или воспоминаний, связанных с событием;

избегание действий, мест, разговоров или людей, которые вызывают воспоминания о событии;

Негативные последствия для когнитивной способности и настроения (≥ 2 из следующих симптомов):

Потеря памяти о важных составляющих события (диссоциативная амнезия);

Стойкие и преувеличенные негативные убеждения или ожидания от самого себя, других или мира вообще

Постоянные искаженные мысли о причине или последствиях травмы, что ведет к обвинению себя или других

Стойкое негативное эмоциональное состояние (например, страх, ужас, гнев, чувство вины, стыд)

Значительное снижение интереса или участия в важных событиях

Чувство разобщенности или отчуждения от других людей;

Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, счастье, удовлетворение, чувство любви)

Измененный уровень сознания и реактивности (≥ 2 из следующих симптомов):

Трудности со сном

Раздражительность или вспышки гнева

Неразумное поведение или аутоагрессия

Проблемы с концентрацией

Повышенный старт-рефлекс

гипербдительность

Кроме того, проявления должны вызывать существенный дискомфорт или значительно затруднять социальную или профессиональную деятельность, а также не должны быть связаны с физиологическими воздействием психоактивных веществ или другим заболеванием.

Диссоциативный подтип ПТСР диагностируется, когда, в дополнение ко всем вышеупомянутым симптомам, имеются признаки деперсонализации (чувство оторванности от себя или тела) и/или дереализации (восприятие мира как нереального или сказочного).

ПТСР часто не диагностируется. Травма может быть неочевидна для клинициста, а у пациента может отсутствовать мотивация для обсуждения трудной темы. Травма может привести к сложному водовороту когнитивных, аффективных, поведенческих и соматических симптомов. Диагностика часто осложняется наличием сопутствующего депрессивного расстройства, тревожного расстройства и/или расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 301-313.

Лечение ПТСР
Самообслуживание

Психотерапия

Фармакотерапия

Самообслуживание
Забота о себе имеет решающее значение во время и после кризиса или травмы. Забота о себе включает:

Личная безопасность

Физическое здоровье

Осознанность

Личная безопасность является основополагающим фактором. После травматического события люди легче переживают пережитое, когда знают, что они и их близкие в безопасности. Однако добиться полной безопасности во время продолжающихся кризисов, таких как бытовое насилие, война или пандемия, может быть нелегко. Во время таких длительных стрессовых ситуаций люди должны обращаться к экспертам за советами о том, как они и их близкие могут максимально себя обезопасить.

Физическое здоровье может быть подвержено риску во время и после травматических переживаний. В максимально возможной степени человек из группы риска должен стараться поддерживать правильный режим питания, сна и физических упражнений. Вещества и лекарства, оказывающие седативное (например, бензодиазепины) и опьяняющее (например, алкоголь) действие, следует использовать с осторожностью, если вообще использовать.

Осознанный подход к заботе о себе направлен на уменьшение стресса, скуки, гнева, печали и изоляции, которые обычно испытывают люди после стрессовых событий. Если обстоятельства позволяют, люди из группы риска должны составлять и следовать нормальному распорядку дня, продолжать общаться со своей семьей и обществом, а также заниматься знакомыми хобби (или развивать новые).

Полезно ограничивать количество времени, затрачиваемого на новостные сообщения, и вместо этого переключиться на другую деятельность (например, прочитать роман, составить паззл, нарисовать картину, приготовить печенье для соседа по дому).

Психотерапия
Наиболее убедительные доказательства эффективности для большинства лиц с ПТСР имеет травма-фокусированный подход когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) (1). Как и при остром стрессовом расстройстве (ОСР), эта форма психотерапии включает в себя обучение пациента, когнитивную реструктуризацию и терапевтическое воздействие на воспоминания о травматическом опыте. Терапия когнитивной обработки (терапия когнитивного процессирования) – это разновидность КПТ, которая включает в себя обсуждение последствий травматических переживаний и постановку негативных мыслей о себе и травматических переживаний в перспективе, рассматривая их как отличные от фактической травмы.

Длительное воздействие (экспозиция) – еще одна эффективная разновидность психотерапии, которая включает в себя рассмотрение серии травматических воспоминаний с одновременным управлением психофизиологической реакцией на них с помощью таких методов, как контролируемое дыхание, тем самым постепенно снижая чувствительность пациента к воздействию этих воспоминаний.

Десенситизация через движения глаз и репроцессинг (ДДГР) — это форма экспозиционной терапии, которую также можно использовать (2). Эта терапия заключается в том, что пациентов просят следить за движением пальца терапевта в то время, пока сами пациенты воображают, что переживают травматическое событие. В то время как некоторые эксперты считают, что сами движения глаз помогают достичь десенсибилизации, другие приписывают ее эффективность в основном экспозиции (воздействию), а не движениям глаз.

Терапевтический подход играет важную роль в лечении ПТСР (3). Теплота, чувство уверенности и эмпатия являются одними из неспецифических факторов, которые могут быть необычайно важны при работе с людьми, страдающими такими основными симптомами ПТСР, как стыд, избегание, повышенная бдительность и отрешенность.

Фармакотерапия
Доказательства эффективности фармакотерапии при ПТСР менее убедительны, чем травма-фокусированного под

Как я могу определить, есть ли у меня ПТСР?

Если вы спрашиваете себя, есть ли у вас посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), то вполне вероятно, что вы пережили или стали свидетелем травматического события — или ряда событий, — которое заставило вас опасаться за свое выживание.

Переживание травмы может быть субъективным: то, что является совершенно подавляющим для одного человека, может быть не столь мучительным для другого. Не все сильные стрессовые переживания приводят к посттравматическому стрессовому расстройству. По оценкам, примерно у трети людей после травматического опыта может развиться посттравматическое стрессовое расстройство — но для того, чтобы проявились симптомы этого расстройства, могут потребоваться месяцы и даже годы. Некоторые люди даже не знают, что у них ПТСР. После травматического события жизнь может значительно измениться, и иногда это может показаться «новой нормой», к которой им приходится приспосабливаться, вместо того чтобы осознать, что у них может быть расстройство.

Если вас беспокоят экстремальные мысли, перепады настроения и чрезмерные реакции — особенно если вы постоянно переживаете стрессовые события в моменты бодрствования или в кошмарах — то вам будет полезно знать о симптомах, связанных с посттравматическим стрессовым расстройством. Для диагностики расстройств психиатры используют критерии, изложенные в руководстве DSM-5 (Диагностический и статистический справочник по психическим расстройствам).

Критерии, используемые для диагностики ПТСР:

1. Воздействие

Вы подверглись воздействию события, которое привело к фактической смерти или угрозе смерти, серьезной травме или сексуальному насилию, следующими способами:

Вы пережили событие.
Вы стали свидетелем события, произошедшего с кем-то другим.
Вы узнали о событии, когда близкий родственник или друг пережил реальную или угрожающую насильственную либо случайную смерть.
Вы неоднократно узнавали тревожные подробности события, например, полицейский неоднократно слышал подробности о сексуальном насилии над ребенком.

2. Повторное переживание

Вы продолжаете переживать травмирующее событие хотя бы одним из следующих способов:

Расстраивающие воспоминания о травмирующем событии могут всплывать неожиданно и неоднократно, вторгаясь в вашу жизнь.
Вам могут постоянно сниться тревожные сны, которые, как кажется, связаны с историей травматического события.
Вы можете испытывать воспоминания, как будто событие происходит наяву, здесь и сейчас — или вы можете обнаружить, что диссоциируете себя.
Любые сигналы или триггеры — внутри или вне вашего тела, — которые возвращают вас к травмирующему событию, могут вызвать у вас сильный и постоянный дистресс.
Любое напоминание о травмирующем событии может вызвать сильную реакцию организма, например, потные ладони и учащенное сердцебиение.

3. Избегание

Вы можете обнаружить, что стараетесь избегать напоминаний о травмирующем событии:

Избегать мыслей, чувств или физических ощущений, которые вызывают воспоминания о травмирующем событии.
Избегать людей, мест, разговоров, занятий, предметов или ситуаций, которые вызывают воспоминания о травмирующем событии.

4. Негативные изменения в мыслях и настроении

Вы можете испытывать негативные изменения в мыслях и настроении, которые возникли или усугубились после травмирующего события. Эти изменения могут проявляться следующим образом:

Вы не можете вспомнить важный аспект травмирующего события.
Вы продолжаете давать негативные оценки себе, другим или окружающему миру. Например, вам может казаться, что вы нелюбимы, или что вы никому не можете доверять.
Обвинение себя или других в причинах или последствиях травматического события.
Ваше эмоциональное состояние как бы берет верх — например, вы большую часть времени испытываете стыд, гнев или страх.
Вы теряете интерес к занятиям, которые раньше вам нравились.
Вы чувствуете себя отстраненным от других.
Вы больше не способны испытывать положительные эмоции, такие как счастье, любовь или радость.

5. Возбуждение

Следующие симптомы типично и часто ассоциируются с ПТСР и могут быть сильными предупреждающими признаками расстройства. Отметьте у себя, если эти симптомы появились или усилились после пережитого травматического события:

Вы ведете себя более раздражительно или агрессивно.
Вы более импульсивны или склонны к саморазрушению.
У вас повышенная бдительность и вы постоянно чувствуете себя начеку, ожидая неожиданной опасности.
Вы остро реагируете на повседневные раздражители: ваша «реакция испуга» повышена.
У вас проблемы с концентрацией внимания и сном.

Диагностика ПТСР
Чтобы вам поставили диагноз ПТСР, вы должны испытывать хотя бы один симптом из всех перечисленных выше категорий. Симптомы должны длиться более месяца, приносить вам значительные страдания и сильно вмешиваться в различные сферы вашей жизни. Кроме того, симптомы должны быть никак не связаны с другими медицинскими состояниями или ситуациями.

Если вы распознаете у себя симптомы ПТСР…
Диагноз посттравматического стрессового расстройства может поставить только психиатр. Поэтому, если ваши опасения нарастают, первым делом обратитесь к своему лечащему врачу, который сможет направить вас на психиатрическую диагностику и лечение, если это необходимо.

Терапевтические методы лечения ПТСР включают EMDR (которая помогает управлять тем, как ваши воспоминания хранятся в мозгу, и тем самым облегчает симптомы) и психотерапию (которая может помочь вам работать над причинами вашего дистресса, лучше осознавать свои триггеры и определять способы чувствовать себя безопаснее в мире).

Карен Демпси

Если бы я могла повернуть время вспять, я бы не села в тот катер. И моя подруга, Саша, осталась бы жива...

Здравствуйте, меня зовут Шапарева Валерия, вот уже 9 лет я борюсь с последствиями того рокового столкновения. Это было летом 2016 года.

Был теплый вечер, мы с Сашей решили прокатиться на катере с ребятами. Вышли на воду... и через несколько минут в нас врезалось другое судно. Водитель того катера даже не остановился, испугался и просто уехал. Нас оставили на воде.

Сашу от удара отбросило в сторону, она погибла сразу. Я осталась на судне. Меня и ещё одного парня забрала скорая, но столько времени уже было потеряно...

Я месяц была в коме. Врачи говорили, что если я когда-нибудь снова смогу говорить, это уже будет настоящее чудо. Мне повезло: я выжила. Но вернулась в тело, которое перестало меня слушаться.

С тех пор я перенесла 16 операций. Была в 20 реабилитационных центрах. Я заново училась просто сгибать руки и ноги. Сейчас хожу только с ходунками или на коляске. Не могу полностью себя обслуживать. Моя семья не выдержала такого испытания и мы с мужем развелись. Сын теперь живёт с отцом, но часто приезжает. Я хочу, чтобы он видел: мама борется, мама не опустила руки.

Сейчас я прошу о помощи. Мне нужен курс реабилитации в центре «Янтарь», это единственное место, куда я могу поехать одна — без сопровождения. А моей маме уже тяжело быть рядом со мной — она сама тяжело больна.

Стоимость этого курса — 459 000 рублей. Мне столько не потянуть с пенсией в 25 тысяч рублей. А для восстановления, реабилитация жизненна необходима.

Я не сдаюсь. Я верю, что смогу встать на ноги. Просто сейчас без помощи добрых людей мне не справиться. Это не прихоть, это вопрос моего будущего, моей жизни.

Я не прошу за себя. Я прошу за ту меня, которая ещё верит, что однажды снова сможет встать с коляски. Ради сына. Ради жизни.

Пожалуйста, если вы можете помочь — даже немного — это уже надежда. Спасибо каждому, кто не прошёл мимо моей беды!

Сбор ведёт благотворительный фонд здесь:
https://pomogi-cheloveku.r...

20 культовых книг по психологии

Некоторые книги, представленные в статье, ещё не переведены на русский язык.

1. «Подчинение авторитету» Стэнли Милгрема
В основе этой книги серия шокирующих психологических экспериментов, проведённых в начале 1960-х годов. В экспериментах участвовали обычные люди, но итог практически всегда оказывался одинаковым — все они готовы были причинять боль другому человеку, подчиняясь указаниями авторитета — экспериментатора.

Несмотря на то что эксперименты Стэнли Милгрэма вызвали серьёзную дискуссию в научном сообществе и споры об их этичности не утихают до сих пор, работа «Подчинение авторитету» — обязательное чтение для всех, кто хочет понять, почему так часто хорошие люди совершают плохие поступки, которые не согласуются с их ценностями.

2. «Тело ведёт счёт» Бессела Ван Дер Колка
Один из главных бестселлеров 2015 года по психологии. Критики и читатели практически единогласны в своих оценках, о чём свидетельствуют очень высокие рейтинги книги: на сайте Amazon около тысячи положительных ревью (95% от общего количества), на GoodReads — около 3500 положительных оценок (также 95% от общего количества).

В основу книги Бессела ван дер Колка легли его многолетние исследования душевных травм и их последствий. Постепенно он пришёл к выводу, что классические методы лечения психических расстройств (а сводятся они в основном к подбору антидепрессанта или нейролептика) устраняют внешние проявления болезни и притупляют ощущения, но не дают устойчивый результат. Ван дер Колк использует целый комплекс методов, среди которых фармакология — лишь небольшая часть.

3. «Семь грехов памяти» Дэниела Шактера
Эта удивительная книга расскажет вам об особенностях восприятия, искажениях воспоминаний и избирательности нашей памяти.

4. «Опасные личности» Джо Наварро
Бестселлер о том, как распознать хищников, нарциссов и других ядовитых людей, с которыми нам, к сожалению, иногда приходится иметь дело. У книги более 100 положительных ревью на сайте Amazon и более 350 положительных оценок на GoodReads.

Книга основана на личном опыте работы Джо Наварро в полиции и ФБР. Она рассказывает о потенциально опасных людях, о том, как избежать встречи с ними, а если это невозможно — как им противостоять.

5. «Спотыкаясь о счастье» Дэниела Гилберта
Международный бестселлер, который неоднократно попадал в списки лучших книг по психологии от авторитетных изданий. Но эта книга вовсе не пособие по достижению счастья, как можно подумать из названия. «Спотыкаясь о счастье» — это захватывающий рассказ о том, как мы заглядываем в будущее и почему так мало знаем о потребностях и желаниях наших будущих «я».

6. «Эмоциональный интеллект» Дэниела Гоулмана
В своей культовой книге «Эмоциональный интеллект» психолог и научный журналист Дэниел Гоулман рассказывает о том, почему понимание своих эмоций и умение контролировать свои импульсы имеет для личного и профессионального успеха не менее важное значение, чем академические достижения и уровень коэффициента интеллекта, и почему не стоит недооценивать роль эмоций в нашей жизни.

7. «Психология влияния» Роберта Чалдини
Американский психолог Роберт Чалдини прославился благодаря книге «Психология влияния», в которой он изложил шесть принципов социального влияния. Книга до сих пор входит в рейтинги лучших книг по популярной психологии, а изложенные в ней принципы влияния должен знать каждый уважающий себя маркетолог и продажник.

8. «Биология добра и зла» Роберта Сапольски
Автор книги рассказывает об особенностях человеческого поведения и сложных механизмах, которыми оно обусловлено.

9. «Интроверты» Сьюзан Кейн
Бестселлер о том, как интроверту открыть свою силу и использовать свои преимущества в экстравертном мире. Невероятный успех этой книги показал, что её тема близка очень многим людям.

Работа Сьюзан Кейн стала лучшей книгой 2012 года по версии Amazon, изданий Inc, Fast Company, Kirkus Review, книжного магазина Barnes and Nobles. У книги более 5000 положительных отзывов на сайте Amazon и более 185 тысяч (!) положительных оценок на книжном сайте GoodReads.

10. «Человек, который принял свою жену за шляпу» Оливера Сакса
В своей культовой книге «Человек, который принял жену за шляпу» невролог и писатель Оливер Сакс рассказывает истории людей с врождёнными и приобретёнными дисфункциями мозга. Но в центре книги не столько болезни, сколько удивительное стремление людей сохранить свою индивидуальность даже перед лицом утраты способностей, необходимых для нормальной жизни.

За всеми историями, которые рассказывает Оливер Сакс, можно увидеть стремление автора найти ответ на самые важные вопросы — что такое «я», что составляет центр личности человека, может ли человек сохранить свою личность, даже несмотря на необратимые нарушения в работе мозга.

11. «Племя» Себастьяна Юнгера
Автор рассказывает о чувстве солидарности, почти потерянном в современном цивилизованном обществе, и о том, как это чувство нам необходимо.

Книга стала одним из главных бестселлеров в жанре нон-фикшн в 2016 году, у нее около 1000 положительных ревью на сайте Amazon и более 14 тысяч положительных оценок на книжном сайте GoodReads.

Книгу рекомендуют издания New York Times, The Washington Post, The Boston Globe.

12. «Общаясь с психами» Марка Гоулстона
С людьми, которые мешают жить, вы можете столкнуться на работе и в личной жизни. Они становятся причиной страданий и проблем коллег, родных, друзей, снижают производительность организаций, в которых работают, и разрушают отношения.

В своей книге «Общаясь с психами» (в российском издании «Как разговаривать с м*даками») известный психиатр и консультант Марк Гоулстон рассказывает, как выйти из деструктивного общения победителем и самому сохранить при этом рассудок.

13. «Гипотеза счастья» Джонатана Хайдта
Бестселлер о поисках современной истины в древней мудрости. Основоположник позитивной психологии Мартин Селигман так отозвался о книге: «Для читателя, который хочет понять, что же такое счастье, мой совет: начните с Хайдта».

У книги более 400 положительных ревью на сайте Amazon и около 12 тысяч положительных оценок на GoodReads.

Книга известного социального психолога и философа Джонатана Хайдта посвящена морали и эмоциям, понятию счастья во всех его аспектах и тому, как древняя мудрость может обогатить жизнь современного человека.

14. «Сила воли» Келли Макгонигал
Международный бестселлер и одна из самых известных книг последнего времени в жанрах популярной психологии и саморазвития.

У книги более 600 положительных ревью на сайте Amazon и более 16 тысяч положительных оценок на GoodReads.

В своей книге Келли Макгонигал рассказывает, что мы ошибаемся, когда считаем, что сила воли — это что-то навсегда заданное. На самом деле сила воли похожа на мускул, который можно тренировать и развивать.

15. «Хватит быть славным парнем» Кипа Торна
Книга американского психотерапевта Роберта Гловера “No More Mr. Nice Guy”, изначально изданная в 2003 году, стала настоящим феноменом и была переведена на несколько языков. На сайте Amazon книга получила более 500 положительных ревью, на GoodReads — более 2700 положительных оценок.

Если вы постоянно ощущаете, что действуете в угоду окружающим в ущерб своим интересам и самоуважению, то возможно, вы — «славный парень», и это — не комплимент. Книга психотерапевта Роберта Гловера рассказывает славным парням, как перестать искать одобрения окружающих и начать получать желаемое в любви и в жизни.

16. «Истоки морали» Франса де Вааля
В этой книге всемирно известный приматолог Франс де Вааль подвергает критике убеждение о том, что человек от природы зол и бессердечен и что лишь общественные институты сдерживают его агрессивную природу.

Наблюдения за нашими ближайшими родственниками — человекообразными обезьянами шимпанзе и бонобо и за другими млекопитающими показывают, что альтруизм и эмпатия — качества, заложенные природой, а забота о других — естественна.

Книгу рекомендуют: Роберт Сапольски, профессор биологии, неврологии и нейрохирургии Стэнфордского университета и автор бестселлеров «Кто мы такие», «Биология добра и зла»; Десмонд Моррис, зоолог и этолог, автор бестселлера «Голая обезьяна».

17. «Кто в овечьей шкуре» Джорджа Саймона
Бестселлер в жанре популярной психологии, посвящённый истинным мотивам манипуляторов и техникам, которые помогают от них защититься. Книга получила множество положительных отзывов критиков и читателей. У книги более 600 положительных ревью на сайте Amazon и более 100 положительных оценок на GoodReads.

Зачастую мы не можем избежать общения с манипуляторами, нам приходится работать с ними в одной компании или жить с ними под одной крышей. Какую линию поведения выбрать в общении с такими людьми? Есть ли эффективные средства защиты собственной личности от манипуляций? На эти и многие другие вопросы отвечает книга доктора Джорджа Саймона, психолога с многолетним опытом работы с манипуляторами и их жертвами.

18. «Истинноверующий» Эрика Хоффера
Книга, которая прославила её автора, Эрика Хоффера, стала культовой и со времён своего первого издания в 1951 году многократно переиздавалась. Её включают в списки самых значимых книг по психологии и философии, что особенно удивительно, если учесть, что у её автора не было академического образования и он долгое время работал грузчиком в порту Сан-Франциско.

Тем не менее это не помешало Хофферу сделать удивительно точные наблюдения о природе и распространении массовых движений, о том, что заставляет людей примыкать к ним, забывая о своей индивидуальности.

19. «Карты смысла» Джордана Питерсона
Клинический психолог и философ, автор одной из самых нашумевших книг последнего времени «12 правил жизни», разошедшейся миллионными тиражами по всему миру. В своей первой книге «Карты смысла. Архитектура веры» (“Maps of Meaning”, на русском языке не издавалась) он более полно выразил свои взгляды.

Эта книга представляет собой переплетение современных и древних идей из психологии, нейробиологии, мифологи

Фроттеристическое расстройство

Фроттеризм - это интенсивное сексуальное возбуждение от прикосновения или трения с человеком, не дающим на это согласия. Фроттеристское расстройство диагностируется, когда человек испытывает по крайней мере в течение 6 месяцев рецидивирующее и интенсивное возбуждение от фроттеризма (проявляющееся фантазиями, позывами или поведением) и либо действует согласно этим сексуальным позывам, либо эти позывы вызывают клинически значимый дискомфорт или нарушение функционирования.
Диагностика
|
Лечение

Фроттеристское расстройство является одной из форм парафилии. Слово фроттаж (фроттеринг) происходит от французского frotter, что означает "тереть или оказывать давление на кого-либо". В настоящее время этот термин ассоциируется с получением интенсивного сексуального возбуждения в результате прикосновения (негенитально) или трения своих генитальных зон по телу человека против его воли.

Частично возбуждение связано с риском быть пойманым в общественном месте. Распространенными местами для фроттеризма являются метрополитен, автобусы, лифты, спортивные мероприятия и другие массовые общественные мероприятия. Большинство из этих случаев происходят при прикосновении мужчин к женщинам, хотя были случаи, когда лица любого пола прикасались к лицам любого другого пола (1). Кроме того, известны случаи, когда взрослые любого пола прикасаются к детям любого пола. Такое поведение взрослых считается уголовным преступлением, поскольку является формой секса без согласия.

Это одна из наименее изученных основных парафилий, возможно потому, что большинство фроттеристов не предоставляют себя для обследования или лечения, а задерживать их в людных общественных местах представляет определенные трудности (2). Многие женщины во всем мире сообщают о том, что они являются жертвами фроттеристов. Например, в исследовании молодых женщин-пассажиров (в возрасте 20–30 лет) в общественных поездах в Токио более 66% сообщили, что подвергались актам фроттеризма (трение, прикосновение, ощупывание) (2). Распространенность этого расстройства не известна, но случаи непроизвольного потирания или прикосновения к другим людям с целью получения сексуального удовлетворения встречаются от 7,9 до 35%, в основном среди мужчин (3).

Точные причины развития фроттеризма до конца не изучены; однако, некоторые факторы могут способствовать его развитию. Они включают в себя сочетание психологических, социальных и биологических факторов, таких как:

Нарушения или изменения в психосексуальном развитии: фроттеризм может быть связан с ранним опытом и психосексуальным развитием. На развитие этого парафилического расстройства могут влиять такие факторы, как детская травма, сексуальное насилие или воздействие неприемлемого сексуального контента.

Социальные и экологические факторы: на развитие фроттеризма могут влиять культурные и общественные факторы, такие как отсутствие сексуального образования, жесткое отношение к сексу или ограниченный доступ к сексуальным отношениям по обоюдному согласию. Социальная изоляция или трудности в установлении здоровых интимных отношений также могут быть способствующими факторами.

Ассоциированные психические расстройства: фроттеризм может сочетаться с другими расстройствами, такими как расстройства личности, аффективные расстройства или другими парафилиями.

Общие справочные материалы
1. Ranger R, Fedoroff P: Frotteurism. The International Encyclopedia of Human Sexuality. First Edition. 369-426, 2015.

2. Stan IC: Frotteuristic disorder. In Transtheoretical approaches to paraphilic disorders, Chapter 6. Edited by Rusu DO, Cristian D. Internat J Adv Stud Sexology 2019-2020, ISSN 2668-7194 (print), ISSN 2668-9987 (online). doi: 10.46388/ijass.2020.13.17

3. Johnson RS, Ostermeyer B, Sikes KA, et al: Prevalence and treatment of frotteurism in the community: a systematic review. J Am Acad Psychiatry Law 42(4):478-483, 2014. PMID: 25492074.

Диагностика фроттеризма
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria

Для постановки диагноза фроттеризма требуется соблюдение следующих критериев (1):

Повторяющееся и интенсивное сексуальное возбуждение от прикосновения или трения о человека без его согласия, проявляющееся фантазиями, побуждениями или поведением.

Человек действовал согласно своим сексуальным побуждениям с другим человеком против его воли либо его сексуальные побуждения или фантазии вызывают клинически значимый дискомфорт или ухудшение в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности.

Такое состояние наблюдается на протяжении ≥ 6 месяцев.

Врач должен указать, живет ли человек в контролируемой среде (например, в учреждении) или находится в полной ремиссии (т.е. не менее 5 лет без дистресса/ухудшения состояния в неконтролируемой среде).

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.

Лечение фроттеризма
Психотерапия (индивидуальная или групповая)

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Иногда антиандрогенные препараты

Крупных исследований терапевтических подходов, специфичных для фроттеристических расстройств, не существует. Были опробованы типичные подходы к парафилиям в целом (например, лечение сопутствующих психических расстройств, сочетание групповой или индивидуальной психотерапии с использованием СИОЗС и антиандрогенов, таких как агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона [ГнВГ], медроксипрогестерона ацетат и ципротерона ацетат [1]). Люди с таким заболеванием обычно попадают на лечение после ареста за сексуальное нападение и часто являются невольными и немотивированными участниками лечебных программ (2).

Справочные материалы по лечению
1. Ranger R, Fedoroff P: Frotteurism. The International Encyclopedia of Human Sexuality. First Edition. 369-426, 2015.

2. Stan IC: Frotteuristic disorder. Transtheoretical approaches to paraphilic disorders, Chapter 6. Internat J Adv Stud Sexology 2019-2020, ISSN 2668-7194 (print), ISSN 2668-9987 (online). doi: 10.46388/ijass.2020.13.17

Авторы:George R. Brown, MD, East Tennessee State University
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Сексуальное мазохистическое расстройство

Авторы:George R. Brown, MD, East Tennessee State University
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Сексуальный мазохизм – это получение сексуального удовлетворения при унижениях, избивании, связывании или иных насильственных действиях. Сексуальное мазохистическое расстройство диагностируется, когда пациент испытывает повторяющееся, интенсивное сексуальное возбуждение от этих действий, но при этом также испытывает клинически значимый стресс или нарушение способности к деятельности.
Диагностика
|
Лечение

Сексуальный мазохизм является формой парафилии, но большинство людей, страдающих мазохизмом, не отвечают клиническим критериям для парафилического расстройства, которые предполагают, что поведение, фантазии или интенсивные желания человека приводят к клинически значимому дискомфорту или функциональным нарушениям. Такое состояние также должно присутствовать на протяжении ≥ 6 месяцев.

Люди с сексуальным мазохизмом обычно открыто признают свою заинтересованность или участие в мазохистских сексуальных действиях. Термин БДСМ (бондаж-доминирование-садизм-мазохизм) является всеобъемлющим описательным термином, обозначающих сексуальных мазохистов, которые соответствуют или не соответствуют клиническим критериям диагноза "сексуальное мазохистическое расстройство".

Распространенность сексуального мазохистического расстройства неизвестна. Тем не менее в одном отчете по данным телефонного опроса, проведенного в Австралии в период с 2001 по 2002 год, было обнаружено, что 2,2% мужчин и 1,3% женщин сообщили, что были вовлечены в БДСМ-практики в течение предыдущих 12 месяцев (1).

Садомазохистские фантазии и соответствующее половое поведение по взаимной договоренности между партнерами встречается достаточно часто. Мазохизм имеет тенденцию быть ритуализированным и длительным. Для большинства участников (аналогично большинству других парафильных типов поведения) унижение и избиение просто разыграны; участники знают, что это игра, и тщательно избегают фактического унижения или травмы, часто с помощью заранее оговоренного "стоп-слова". Тем не менее некоторые мазохисты со временем увеличивают степень жесткости в своей активности и могут перестать использовать защитное стоп-слово, что потенциально может привести к серьезной травме или смерти.

Для лиц, которые занимаются мазохистскими практиками, они могут быть предпочтительным или исключительным способом достижения сексуального возбуждения. Люди могут применять свои мазохистские фантазии на себе самих, например:

Связывая себя

Протыкая себе кожу

Воздействуя на себя электрическим током

Поджигая себя

Удушение себя во время мастурбации (асфиксиофилия)

Или они могут найти партнера – сексуального садиста. Совместные с партнером практики могут включать в себя

Связывание

Завязывание глаз

Шлепки

Бичевание (хлестание)

Унижение в виде мочеиспускания или испражнения на тело

Принуждение к переодеванию в одежду противоположного пола

Принуждение к половому акту

Частично асфиксированы, обычно во время оргазма

Аутоэротическое удушье (асфиксиофилия)
Асфиксиофилия считается подтипом сексуального мазохистического расстройства. Как часть диагностического процесса, врач должен отметить, является ли это поведение "присутствующим" или "отсутствующим".

При этом расстройстве люди ограничивают свое дыхание (частичное удушье) либо позволяют партнеру сделать это во время оргазма или при его приближении — чтобы улучшить сексуальные переживания, а не как способ навредить себе. Как правило, люди используют предметы одежды (например, шарфы, нижнее белье) в качестве средства удушения. Такие связывающие предметы часто подвешены к какому-либо объекту в комнате (например, дверной ручке, столбику кровати).

Потеря сознания может произойти быстро, потому что обструкция венозного оттока из головного мозга ухудшает его кровоснабжение еще до наступления значительной гипоксии и гиперкапния. Люди, удушающие себя связывающими предметами, натяжение которых нельзя ослабить при потере сознания, могут непреднамеренно получить необратимые повреждения головного мозга или умереть.

Общие справочные материалы
1. Richters J, Grulich AE, de Visser RO, et al: Sex in Australia: Autoerotic, esoteric and other sexual practices engaged in by a representative sample of adults. Aust N Z J Public Health 27(2):180-190, 2003. doi: 10.1111/j.1467-842x.2003.tb00806.x

Диагностика сексуального мазохистического расстройства
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria

Конкретные клинические критерии следующие (1):

Пациенты испытывают периодическое и интенсивное сексуальное возбуждение от унижения, избиения, связывания или других страданий. Это возбуждение выражается в фантазиях, интенсивных позывах или поведении.

Их фантазии, интенсивные позывы или поведение вызывают серьезный дискомфорт либо ухудшают функционирование на работе, в социальной сфере или в других важных областях жизни.

Такое состояние наблюдается на протяжении ≥ 6 месяцев.

Врач должен выяснить:

Имеет ли место асфиксиофилия

Живет ли пациент в контролируемой среде (где было бы трудно участвовать в мазохистском поведении)

Находится ли пациент в полной ремиссии (т.е. прожил ли он по крайней мере 5 лет без стресса/нарушений в неконтролируемой среде)

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.

Лечение сексуального мазохистического расстройства
Когнитивно-поведенческая терапия

Антиандрогенное лечение

Лечение полового мазохизма не является необходимым, если у пациента нет клинически значимого стрессового расстройства или нарушения. Несмотря на небольшое количество крупных исследований, для тех, кому установлен диагноз "сексуального мазохистического расстройства", наибольшую эффективность в лечении имеет сочетание когнитивно-поведенческой терапии и антиандрогенного лечения (1).

Справочные материалы по лечению
1. Lykins A, Hucker SJ: Treatment of sexual masochism. In Case Studies in Sexual Deviance: Toward Evidence-Based Practice, edited by T Downhiller, Routledge/Taylor & Francis Group, 2014, pp. 102–116.

Тама́ра Митрофа́новна Самсо́нова (род. 25 апреля 1947, Ужур, Красноярский край, РСФСР, СССР) — российская преступница, жительница Санкт-Петербурга, получившая известность после ареста в июле 2015 года по подозрению в совершении двух убийств с особой жестокостью. В средствах массовой информации получила прозвища «Старушка-потрошительница», «Тамара-потрошительница» и «Баба-яга». Страдает шизофренией; три раза была госпитализирована в психиатрические больницы.

Родилась 25 апреля 1947 года в городе Ужур (ныне — административный центр Ужурского района Красноярского края).

После окончания средней школы приехала в Москву и поступила в Московский государственный лингвистический университет. После окончания учёбы она переехала в Санкт-Петербург, где вышла замуж за Алексея Самсонова. Детей не было. В 1971 году вместе с мужем поселилась в недавно построенном панельном доме № 4 на улице Димитрова.

Некоторое время работала в системе «Интуриста», в частности, в гостинице «Европейская». Всего к выходу на пенсию сменила восемь мест работы, на каждом проработав не более двух-трёх лет. Трудовой стаж Самсоновой на момент выхода на пенсию составил 16 лет.

В 2000 году муж Самсоновой пропал. Существует версия, что она убила его, а от тела избавилась. Она обращалась в милицию, но поиски ничего не дали. Спустя 15 лет, в апреле 2015 года, она вторично обратилась в органы внутренних дел — в следственный отдел по Фрунзенскому району Главного следственного управления Следственного комитета России по Санкт-Петербургу с заявлением об исчезновении супруга.

Убийства
После исчезновения мужа Самсонова начала сдавать комнату в своей квартире в аренду приезжим. 6 сентября 2003 года во время внезапно возникшей ссоры она убила своего квартиранта — 44-летнего жителя города Норильска, после чего расчленила его труп и вынесла на улицу.

В марте 2015 года Самсонова познакомилась с 79-летней Валентиной Николаевной Улановой, проживавшей на той же улице Димитрова в доме № 10, корпус 4. Знакомая Тамары попросила Уланову на время приютить у себя пенсионерку, сославшись на то, что у Самсоновой в квартире идёт ремонт, и та согласилась. Самсонова прожила в квартире Улановой несколько месяцев, помогая ей по хозяйству. Ей понравилась квартира, и она захотела пожить в ней подольше, поэтому не собиралась съезжать. Из-за этого со временем их отношения испортились, Валентина устала от квартирантки и попросила её съехать.

После очередного конфликта Самсонова решила избавиться от Улановой. Она поехала в Пушкин, где в аптеке с помощью обмана и дорогого подарка убедила фармацевта продать ей выписываемый строго по рецепту психотропный препарат феназепам. Вернувшись в город, она купила в супермаркете салат оливье, который любила Валентина. Положив в салат все растолчённые таблетки, находящиеся в пачке, она угостила им Уланову, которая получила смертельное отравление от запредельной дозы препарата.

Труп Улановой Тамара обнаружила лежащим на полу кухни в третьем часу ночи 23 июля 2015 года, после чего начала его расчленять с помощью двух ножей и пилы. Сначала она отпилила голову жертвы, затем распилила тело пополам и уже после этого ножами разделала его на куски. Чтобы вынести мешки с частями тела из квартиры, ей потребовалось семь раз выйти на улицу. Части тела Самсонова разбросала неподалёку от дома.

Вечером 26 июля обезглавленное тело Улановой с отрубленными конечностями, завёрнутое в штору для ванной, было обнаружено у расположенного рядом с домом № 10 Купчинского пруда. Свёрток несколько дней не привлекал внимания, пока местная жительница не поинтересовалась его содержимым.

Арест, следствие и суд
Личность погибшей была установлена 27 июля после опроса жильцов дома. Дверь квартиры Улановой сотрудникам полиции открыла Самсонова. Войдя внутрь, полицейские обнаружили в ванной комнате следы крови, а также крепление от сорванной шторки. Пенсионерка была задержана и арестована.

В отношении Самсоновой было возбуждено уголовное дело по подозрению в совершении преступлений, предусмотренных частью 1 статьи 105 Уголовного кодекса РФ («убийство»).

29 июля 2015 года Самсонова была доставлена во Фрунзенский районный суд Санкт-Петербурга. Суд вынес постановление о заключении её под стражу.

Самсоновой была назначена судебно-психиатрическая экспертиза, 26 ноября 2015 года стали известны её результаты. Экспертиза установила, что пенсионерка представляет опасность для себя и окружающих, была признана невменяемой, поэтому её поместили в специализированное медицинское учреждение до окончания расследования.

В декабре 2015 года Самсонову направили на принудительное психиатрическое лечение в специализированную психиатрическую больницу в Казани. По состоянию на февраль 2019 года она была жива.

Сексуальное садистское расстройство

Авторы:George R. Brown, MD, East Tennessee State University
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Сексуальным садизмом называется причинение физических или психологических страданий (например, унижение, запугивание) другому человеку для стимуляции сексуального возбуждения и оргазма. Сексуальное садистическое расстройство является сексуальным садизмом, который вызывает клинически значимый дискомфорт или функциональные нарушения, либо является действиями над человеком против его воли.

Лица с сексуальным садистическим расстройством либо уже совершали какие-либо действия из этих побуждений, либо страдают от изнурительных или неприятных фантазий на сексуальные садистические темы, которые они не совершали. Такое состояние также должно присутствовать на протяжении ≥ 6 месяцев.

Сексуальный садизм является одной из форм парафилии, но умеренное садистическое сексуальное поведение является распространенной сексуальной практикой между взрослыми по обоюдному согласию, которая, как правило, ограничена в объеме, практикуется таким образом, чтобы не причинить вреда и не соответствует клиническим критериям парафилического расстройства. Однако, в некоторых случаях садистское поведение перерастает в желание причинять физическую боль. Определение, когда садизм становится патологическим, является вопросом степени его проявления.

Большинство сексуальных садистов страдают от постоянных фантазий, в рамках которых сексуальное возбуждение достигается от причинения страданий партнеру как с его согласия, так и против воли. При половом сношении по принуждению сексуальный садизм расценивается как уголовное преступление. Тем не менее сексуальный садизм не является синонимом изнасилования, это сложная смесь принуждения к сексу и власти над жертвой. Сексуальный садизм диагностирован у < 10% насильников, но его распространенность среди людей, совершивших сексуально мотивированные убийства, достигает от 37 до 75%.

Сексуальный садизм особенно опасен при сочетании с социопатией. Эта комбинация расстройств может привести к криминальному садизму, связанному с похищением людей, которым может быть причинен вред или которые могут быть убиты. Лица с обоими состояниями считаются особенно стойкими к психиатрическому лечению. Такие люди, будучи задержанными и осужденными, иногда подвергаются гражданской ответственности как сексуально агрессивные насильники в течение десятилетий из-за отсутствия эффективных методов лечения .

Общие справочные материалы
1. Jones S, Chan HCO: The psychopathic–sexually sadistic offender. In Routledge International Handbook of Psychopathy and Crime Routledge/Taylor & Francis Group, 2018, pp. 398-412.

2. Meloy JR: The psychology of wickedness: Psychopathy and sadism. Psychiatric Annals 27(9):630-633, 1997. https://doi.org/10.3928/00...

3. DeClue G: Paraphilia NOS (nonconsenting) and antisocial personality disorder. J Psychiatry Law 34(4):495-514, 2006. https://doi.org/10.1177/00...

Диагностика сексуального садистического расстройства
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria

Конкретные клинические критерии следующие :

Пациенты получают повторяющееся и интенсивное сексуальное возбуждение от физических или психологических страданий другого человека; возбуждение выражается в фантазиях, интенсивных позывах или поведении.

Пациенты реализуют свои нужды с человеком против его воли, либо эти фантазии, интенсивные позывы или поведение вызывают клинически значимый дискомфорт либо создают проблемы на работе, в социальной сфере или в других важных областях их жизни.

Такое состояние наблюдается на протяжении ≥ 6 месяцев.

Клиницист должен уточнить, проживает ли пациент в контролируемой среде (например, в тюрьме, в учреждении) или находится в полной ремиссии (т.е. не действует согласно своим позывам с партнером против его воли, нет дискомфорта/проблем в социальной, профессиональной или других областях деятельности в течение не менее 5 лет в неконтролируемой среде).

Сексуальное садистическое расстройство можно диагностировать у пациентов, которые отрицают, что у них есть фантазии или позывы, связанные с половым возбуждением, вызванным болью или страданием других, особенно если эти пациенты сообщают о нескольких сексуальных эпизодах причинения боли или страданий человеку против его воли.

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.

Лечение сексуального садистического расстройства
Иногда когнитивно-поведенческая терапия (в группе или индивидуально)

Иногда антиандрогенные препараты

Лечение сексуального садизма не требуется, если интересы, фантазии и поведение не связаны с лицами, не дающими на это согласия, и отсутствует клинически значимый дистресс или расстройство. Для тех, чей сексуальный садизм поднимается до уровня расстройства сексуального садистического характера, наиболее часто назначается лечение, применяемое при других парафилиях, включая групповую или индивидуальную когнитивно-поведенческую терапию с использованием антиандрогенных агентов или без них.

Не доказано, что лечение является особенно эффективным, если по-прежнему присутствует антисоциальное расстройство личности.

«Отцы-деды не ходили, и мы не должны».
Откуда в России берется стигматизация психотерапии среди мужчин и чем это опасно

Несмотря на то что рост интереса россиян к психотерапии в последние годы растет, большая доля тех, кто отрицает свою потребность в услугах психологов, — мужчины. По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, в нелегких жизненных ситуациях, которые сложно решить в одиночку, 62% россиян чаще всего обращаются к родственникам и членам семьи, 24% — к друзьям, 18% — к любимому человеку. При этом 30% опрошенных заявили, что не нуждаются в посторонней помощи и ищут выход сами. Среди них большая часть — мужчины среднего и более старшего возраста. «Такие дела» попытались понять, с чем связан этот стереотип и опасен ли он.

Игорь, 25 лет, дизайнер, Екатеринбург
Мне исполнилось 22 года, я жил в небольшом городке, учился на дизайнера и уже работал по специальности. Но жил с мамой и бабушкой — как-то по инерции, хотя уже мог бы снимать квартиру сам. Но, когда думал об этом, всегда шел советоваться к ним, и они меня отговаривали — говорили: зачем лишние деньги тратить? И в итоге я оставался. Думал, что, может, действительно лучше буду откладывать, инвестировать, а потом куплю свое жилье. Ну или позже съеду, когда зарабатывать буду больше.

А тут еще на работе все ни к черту стало: поменялись мои отношения с коллегами. Стал часто злиться, мог дерзить. Стало казаться, что абсолютно вся моя жизнь — одно сплошное «не так». Я приходил домой, ссорился с мамой и бабушкой — они меня отчитывали. А что я им скажу? И потом снова на работу.

В какой-то момент этот ком стресса стал неподъемным, невыносимым, и я решил, что надо что-то делать. Знаете, это было похоже на не вылеченный вовремя кариес: время от времени ноет, ты терпишь и забываешь. А потом снова болит, и с каждым разом все сильнее. И вот когда боль уже не проходит, а ноет постоянно, ты понимаешь, что никакие припарки не помогут — добро пожаловать к стоматологу.

Зашел на сайт-агрегатор и выбрал специалиста. Помню, первые сеансы я сидел в толстовке с капюшоном и ныл, что мне плохо, что я одинок, и девушки нет, и на работе не все клеится, и вообще жизнь колом встала. И ни слова про семью. Только спустя недели прорвало — выложил как на духу, что не могу дома находиться, как с мамой мы друг друга не понимаем, что чувствую, как они с бабушкой мной манипулируют. И тут началась, как мне кажется, настоящая психотерапия и точечная проработка всех вопросов. Выползли на свет какие-то старые обиды, эмоции, которые были задавлены. Тут и гиперопека, и однополярное влияние матери, постоянное нарушение личных границ, соответственно, несформированные защитные реакции.

Я сначала стеснялся об этом рассказывать, потом это стеснение прошло. Если спрашивали, отвечал: да, хожу к специалисту. А стеснялся, потому что сначала рассказал близкому другу, что хожу к психологу. Сказать, что я не ожидал такой реакции, — ничего не сказать.

Он разразился тирадой в духе «мужик должен сам справляться, херней страдаешь, отцы-деды не ходили, и мы не должны»
А почему «мужик должен», он ответить не смог. Я и позже встречал людей с похожей позицией и очень рад, что, когда решился на психотерапию, не спрашивал ни у кого советов. Что-то мне подсказывает, что меня бы попросту отговорили от этой затеи, высмеяв в придачу. Еще слышал: «Это все с Запада пошло, но человек должен сам справляться с трудностями». Знаете, это похоже на отношение к мужскому маникюру: противников много, а почему они против — сами не знают.

Но, справедливости ради, есть в моем окружении и люди, которые поддерживали меня — интересовались, как и что, не стоит ли им сходить к психологу тоже. Я же не занимаю позицию, что всем надо идти к психологу, не транслирую такой посыл, никого не убеждаю. Это лично моя история, это мне надо.

На сегодня я занимаюсь с психологом уже больше двух лет — раз в неделю. За это время происходило разное: на сеансах меня бросало в крайности эмоциональных состояний.

Я вижу, что прорывается осознание, осмысление. Я будто шагаю в него, в это осознание, время от времени и тогда четко вижу свою жизнь, расставляю в ней приоритеты
Я думаю, сейчас большая часть пути пройдена, качество моей жизни улучшилось, есть какая-то выстроенная картина мира, в которой я занимаю свое место. Это для меня критерий того, что психотерапия работает, и если уж я смог шагнуть туда, в эту осмысленность, то смогу там и остаться. Сам. Это ведь инструмент, а не смысл. Смысл — улучшить свою жизнь. Ведь это должно закончиться, а как на работу я к психологу всю жизнь ходить не хочу. Это как бегать по врачам с синдромом Мюнхгаузена.

Я почувствовал, что хочу в свободное плавание, проверить, на что способен. И я способен! Сейчас я переехал в Екатеринбург, нашел новую работу, получил прибавку к зарплате. На момент переезда у меня было мало энергии: от работы устал, личной жизни нет, личного пространства тоже, хобби даже искать не хотелось. А сейчас как глоток свежего воздуха: я берусь за работу с охотой, куда-то с удовольствием хожу развлекаться. Я осознал, что могу и должен жить один. Взрослый человек должен жить своей жизнью.

Сергей, 33 года, военный, Москва
На психотерапию я решился не сразу и, скорее, в качестве эксперимента. Близкая подруга уже не один год ходит к психологу, и я сам замечал, что она стала и увереннее в себе, и несколько тверже. Например, раньше она всегда останавливалась, если у нее в переходе мелочь просили, а теперь даже внимания не обращает. Еще она раньше часто жаловалась, что работа ей не нравится, но менять — боялась. А после полугода визитов к психологу нашла новую. Наверное, как раз эта смена ее работы и стала для меня главным аргументом.

Я уже около десяти лет живу в Москве. Когда переехал из Читы, много мест сменил — платили мало. Ну а у меня, кроме университета, еще армия за плечами. Вот и пошел по контракту служить. Общежитие дали, зарплата хорошая. Тогда я радовался.

Потом захотелось все поменять, заняться чем-то другим, может, бизнес открыть, а страшно без зарплаты и квартиры остаться. И пошел на психотерапию. Было это полтора года назад. Помню первый сеанс: я сел напротив, молчим. «А почему вы молчите?» — спрашиваю. «А что вы хотите от меня услышать?» — отвечает.

Смешно, в общем. Потом разговорились, познакомились. Затем еще несколько сеансов болтали ни о чем: как день прошел, как на работе. Наверное, спустя месяц, занятии на восьмом, я поймал себя на мысли, что могу рассказать психологу все без утайки. И рассказал. Только вот не о работе и что я ее поменять хочу, а о девушках. У меня есть пунктик: еще со студенчества я не могу у девушек оставаться на всю ночь: в четыре утра как штык просыпаюсь — и домой. Многие обижаются. А я ничего поделать с собой не могу, какая-то паника начинается, нужно домой — и все тут. Рассказал я об этом на сеансе, стали обсуждать. И я вспомнил, как это со мной впервые случилось. Я тогда девушку любил, а признаться ей боялся. Каждый день ее видел, краснел.

А тут — вечеринка, и ко мне девчонка из параллельной группы подкатывает. Ну мы в итоге к ней поехали, вот так у меня первый секс был
Но все это время я как-то механически делал, ну, понимаете, то, что надо, делал, а сам думал все время: а не видела ли та, которая мне нравится, как мы уходим с этой девушкой? И той же ночью как ошпаренный я проснулся от этой мысли, тихонько встал, оделся и ушел. И той, которую любил, с тех пор боялся в глаза смотреть даже.

Когда это проговорили, обсудили — пара месяцев на это ушло, — как-то легче жить стало, что ли. У меня сейчас девушки нет — и довольно давно. Я уже даже думать начал, что не создан для отношений с этими сбеганиями в четыре утра. Но вот теперь появилось желание попробовать еще раз завести отношения, уверенности прибавилось.

Работу, кстати, я так и не сменил, зато занялся параллельно маленьким бизнесом — рисую на заказ. График службы — два через два — позволяет. Это мы тоже с психотерапевтом обсудили, я как-то раньше и не замечал, что у меня такой приятный график, тогда как большинство моих знакомых пять дней в неделю работают. Пока я не намерен прекращать визиты к психотерапевту.

Однажды задумался: пошел бы я к психологу, если бы в Москву не переехал и не сменил окружение? Точно нет. В Чите мои приятели меня бы просто не поняли, сказали бы, что не мужик. А для меня образца тех лет мнение этих людей многое значило. Посидели бы с ними, поговорили, они бы мне «мозги вправили» под пивко — и все. А проблем бы это не решило. Да и семья бы, честно говоря, меня не поняла — они у меня традиционные буряты, которые скорее к ламе сходят на исповедь, чем к психологу.

Андрей, 35 лет, инженер-программист, Москва
Моя жена — теперь уже бывшая — предложила мне несколько раз сходить к семейному психологу. Когда всех закрыли на карантин, начались скандалы, ругань, слезы и стало ясно, что у нас проблемы.

На тот момент мы были вместе уже пять лет, жили в съемной квартире — копили на ипотеку. Детей до того, как появится своя квартира, заводить не хотели — сейчас думаю: может, зря. До 2020 года, когда мы целыми днями пропадали на работе, совместная жизнь нас устраивала, мы ходили куда-то по вечерам, могли сериал вместе посмотреть, в выходные выбирались в Подмосковье.

Но карантин — это был ад. Я на второй неделе поймал себя на мысли, что не могу ее видеть. Сели, поговорили, оказалось, она нечто похожее чувствует. И работа в разных комнатах от этого не спасает. Тогда впервые прозвучало слово «развод». К этому моменту мы были в браке два года. Сначала мы оба испугались этого слова и не возвращались к теме почти полгода. Зато жена постоянно начала говорить, что у ее подруги есть хороший психолог, к которому та ходит с мужем. Предлагала тоже сходить. Меня это оскорбляло. Злило.

Мне отец говорил, что мужчина всегда должен нести ответственность за свои поступки, не плакать, справляться со всем сам
Поэтому на предложения жены пойти к психологу я сначала отшучивался, а потом стал огрызаться. Еще апатия какая-то навалилась — ни работат

Друзья и гости этого паблика, хочу у вас поинтересоваться: я очень люблю литературу и хотела бы здесь ввести рубрику о книгах. От классической литературы до фэнтези, от детективов до нон-фикшн литературы. .

Вам будет интересно?

Гинеколог годами издевался над сотнями пациенток. История самого громкого расследования о сексуализированном насилии в медицине

Внезапная смерть 74-летнего гинеколога из Калифорнии Джорджа Тиндалла огорчила сотни его бывших пациенток. Но это отнюдь не связано с тем, что они сожалели о потере любимого специалиста. Все эти женщины ранее обвинили Тиндалла в сексуализированном насилии и желали, чтобы он ответил перед законом. Они убеждены, что теперь мир никогда не узнает правду о насилии, происходившем за закрытыми дверями его гинекологического кабинета. Как бывший врач оказался в центре крупнейшего сексуального скандала и почему?

«Жуткий» врач и его коллекция фотографий
В июне 2016 года сотрудники клиники в студенческом городке Университета Южной Калифорнии заметили рой мелких мушек, которые разлетались по коридорам больницы. Источником нашествия оказался кабинет №215 на втором этаже. Обычно там принимал пациентов штатный врач-гинеколог Джордж Тиндалл, но в тот день он отсутствовал, поэтому кабинет был заперт.

Поскольку насекомых становилось все больше, а из-под двери доносился неприятный запах, медики решили устранить проблему, не дожидаясь возвращения Тиндалла. Открыв дверь, они обнаружили под его столом пакет с протухшими фруктами, но эта находка оказалась далеко не самой шокирующей. Проверяя шкафы на предмет еще какого-нибудь санитарного нарушения, коллеги Тиндалла наткнулись на коробку, внутри которой лежали десятки фотографий с изображением женских гениталий. Спустя два года эта коллекция стала частью одного из самых громких расследований о сексуальных преступлениях в медицинской среде.

Пациентками Джорджа Тиндалла в основном были студентки в возрасте от 19 до 27 лет. Они годами жаловались руководству университета и клиники на странного гинеколога и называли его между собой жутким. Например, во время осмотров он часто задавал не связанные с медициной вопросы, просил полностью раздеться, трогал грудь и вводил пальцы во влагалище, одновременно совершая ими поступательные движения.

Одна из пациенток, которой на момент осмотра у Тиндалла было 19 лет, рассказала, что это был ее первый прием у гинеколога. Тогда она не знала, как проводят осмотры другие врачи, поэтому постаралась просто забыть о произошедшем. По ее словам, сначала Тиндалл велел ей лечь на смотровой стол и сказал, что собирается засунуть в нее пальцы, чтобы убедиться, что зеркало подойдет. «Он вставил один, затем второй. В какой-то момент он отметил: "Ты будешь великолепна в сексе"», — рассказала пожелавшая сохранить анонимность женщина.

После него я повидала множество гинекологов, и никто этого не делал

анонимная бывшая пациентка Джорджа Тиндалла
Еще одна пациентка Касталия Медрано рассказала, что гинеколог посоветовал ей сходить в секс-шоп и купить фаллоимитатор. Другая молодая женщина Чиа-Ан Вэнь утверждала, что Тиндалл спрашивал, как часто она занимается оральным и анальным сексом. «Я почувствовала, как мое лицо вспыхнуло, когда он спросил об этом. Это сбило меня с толку, и я не понимала, зачем он об этом спрашивает. Мне казалось, что, поскольку он врач, я обязана отвечать», — вспомнила девушка.

Начальники Тиндалла знали, что на штатного гинеколога регулярно поступают жалобы. Знали они и о его привычке фотографировать пациенток. В 1990-х годах с Тиндаллом даже провели беседу по этому поводу, но тогда врач сумел доказать, что фотографии были сделаны исключительно в медицинских целях и не имели сексуального подтекста. После того разбирательства Тиндалл избавился от фотоаппарата, но оставил себе снимки. Более 25 лет они хранились в шкафу, пока на них не наткнулись коллеги гинеколога.

От военного до гинеколога
Джордж Тиндалл начал карьеру врача-гинеколога сравнительно поздно — в 43 года. О более ранних деталях его биографии известно немного. В разгар войны во Вьетнаме в 1967 году 21-летний Тиндалл бросил университет и поступил на службу в военно-морской флот США. По распоряжению командования был направлен в Филиппины, где служил до 1971 года. В 25 лет он с почестями уволился из армии, вернулся к учебе и с отличием окончил Нью-Йоркский государственный университет.

Затем Тиндалл работал на таможне, но в 37 лет решил кардинально изменить жизнь. Он уехал из США на Филиппины, поступил в медицинскую школу и женился на местной девушке, которая была младше его на 20 лет. Спустя несколько лет будущий врач вернулся в Америку, завершил медицинское образование и устроился гинекологом в клинику Университета Южной Калифорнии. На этом месте он проработал 27 лет вплоть до своего увольнения в 2016 году.

Десятилетиями Тиндалл каждый день приезжал в студенческий кампус на автомобиле с надписью на номерах COEDDOC (coed в переводе с английского означает студентки колледжа). По словам его знакомых в университете, он любил повторять, что не принимает более выгодные предложения по работе, так как предпочитает работать с «утонченными студентками».

Обвинения в домогательствах
В 2013 году из-за участившихся жалоб на Тиндалла руководство начало внутреннюю проверку. На этот раз опросили не только девушек, но и медсестер, работавших с ним. Последние подтвердили, что гинеколог просил некоторых девушек полностью раздеться, объясняя это необходимостью осмотреть их родинки и грудь. По данным медперсонала, такие осмотры были очень тщательными, врач изучал буквально каждый сантиметр тела, заглядывая даже между ягодицами. Кроме того, вскрылось, что врач часто делал неэтичные замечания пациенткам, например, эмоционально расхваливал тонус их интимных мышц и говорил другие неуместные комплименты.

По итогам проверки Тиндалла уволили, но не стали сообщать о причине его ухода, сохранив тем самым ему репутацию и возможность получить выходное пособие

Еще через два года разгорелся скандал. В 2018 году The Los Angeles Times опубликовало материалы внутренней проверки университета и показания пациенток. После выхода статьи более 700 бывших студенток Университета Южной Калифорнии обратились с коллективным иском в суд, обвинив Тиндалла в домогательствах, расовой дискриминации, неэтичном поведении и в сексуальном принуждении. Руководству учебного заведения пришлось публично извиниться, а также выплатить пострадавшим 1,1 миллиарда долларов. Это стало самой крупной компенсацией, которую когда-либо выплачивал какой-либо университет.

Во время судебных разбирательств Тиндалла лишили врачебной лицензии, но на этом дело не закончилось. Полиция начала расследование и выявила новые подробности жизни врача. Например, было установлено, что найденные в кабинете Тиндалла снимки были лишь малой частью его коллекции. Еще десятки фотографий хранились в его доме и в арендованном хранилище. На некоторых из них, как и говорил Тиндалл, были запечатлены лишь половые органы, на других — обнаженные тела женщин. Личности женщин и место съемки большинства фотографий остаются неизвестными, также нет данных, когда и при каких обстоятельствах они были сделаны.

Некоторые предполагали, что появление фотоколлекции Тиндалла было связано с его бизнесом — вместе с женой он владел салоном будуарной фотосъемки. Кроме того, по свидетельствам медперсонала, врач увлекался фотографией, по крайней мере какое-то время он хранил в своем кабинете камеру Canon и объективы к ней. Однако официально полиция никогда не подтверждала, что эти данные имели отношение к вменяемым Тиндаллу преступлениям.

По итогам расследования, которое продолжалось более года, против Тиндалла выдвинули обвинения в совершении 35 уголовных преступлений. Скандальный гинеколог был арестован, но пробыл в тюрьме совсем недолго. Через несколько дней его выпустили под залог в 1,6 миллиона долларов, и он дожидался судебного разбирательства на свободе.

64 года
тюремного заключения
грозило Джорджу Тиндаллу по всем выдвинутым против него обвинениям

Ушел на своих условиях
Бывший гинеколог почти не общался с журналистами, а на судебных заседаниях отрицал любые обвинения в свой адрес. Адвокат врача Леонард Левин заявлял, что его клиент уверен в своей невиновности и с нетерпением ждет возможности доказать это в суде. В адрес Тиндалла действительно поступали не только жалобы. Были и многочисленные положительные отзывы, в которых пациентки отмечали его профессионализм и приверженность этическим принципам.

Он непреклонен в том, что проводил все обследования с заявленной медицинской целью и в соответствии со стандартами медицинского обслуживания

Леонард Левин
адвокат
Точку в споре пациенток и врача поставил не суд, как ожидали многие, ее поставила смерть Тиндалла. 4 октября 2023 года 74-летний мужчина скончался в собственной постели, вероятнее всего, из-за естественных причин — у бывшего гинеколога были диабет, проблемы с сердцем и давлением.

Новость о кончине бывшего врача сильно огорчила пациенток. По их мнению, бюрократическая система и затянувшееся на пять лет расследование помогли Тиндаллу избежать наказания. «Я убеждена, что всем нам было отказано в правосудии. Я хотела видеть, как его осудят за содеянное», — высказалась бывшая пациентка Одри Нафцигер, обвинившая Тиндалла в неуместных прикосновениях во время приема в 1992 году.

Заявившие о домогательствах со стороны врача женщины убеждены, что их многолетние усилия оказались бесполезными, поскольку мир так и не узнает реальные масштабы насилия и унижения, с которыми приходится сталкиваться пациентам во врачебных кабинетах.

Как понять, когда гинеколог переходит границы?
Акушер-гинеколог, главный врач клиники Medical On Group в городе Подольске Инесса Саакян в беседе с «Лентой.ру» отметила, что не все манипуляции гинеколога, которые могут показаться пациенткам необычными во время приема, обязательно противоречат врачебной этике.

Например, фотографирование гениталий иногда действительно необходимо. По ее словам, специалист проводит фотофиксацию в случаях, когда важно отследить динамику изменений, особенно если пациентка планирует решать эстетические вопросы.

При этом снимки должны носить исключительно медицинский характер — на них не должно быть видно ничег

#киновечер

Пышный бал в королевском дворце становится желанным и долгожданным приемом года. Многочисленные мамаши с нетерпением стремятся посетить роскошное мероприятие, жаждут породниться с монархами и выгодно выдать дочерей замуж за привилегированных персон. Ребекка желает переиграть соперниц и первой известить мир о готовящейся свадьбе ее дочки. Главной помехой может выступить очаровательная, добрая и нежная сестра девушки. Золушке все дается легко — привлекать мужское внимание, вызывать улыбку на лице собеседница и выглядеть великолепно даже в простом платье. Завистливая Эльвира не может похвастаться ровными зубами, красивым носом или точеной фигурой. Матери приходится прибегнуть к неоднозначным, мучительным решениям, чтобы сделать свою дочурку прекраснее, повысить ее конкурентоспособность на рынке невест. Очаровать принца Джулиана сумеет только самая изысканная претендентка. Родственницы обращаются к доктору с наклонностями истинного садиста. Отныне юной пациентке предстоит пройти ряд жутких процедур, чтобы из гадкого утенка переродиться в писаную красавицу.

Сопротивление и недоверие. Почему нормально не найти психолога с первого или пятого раза?

В России около 8 миллионов человек находятся в депрессии — болезнь диагностируют у 5,5% населения. Антон борется с клинической депрессией около пяти лет — он пробовал разные схемы лечения и ходил к 12 психологам. Почему не все люди находят «своего» специалиста с первого раза, рассуждают Антон и клинический психолог Алла Образцова.

Вовремя отследить признаки болезни
Антон рассказывает: раньше его жизнь нельзя было назвать необычной. В школе он был старательным и ответственным учеником, поступил в университет на химика, занимался социальной и общественной деятельностью. В какой-то момент молодой человек понял, что его эмоциональные и физические ресурсы истощаются из-за постоянной активности, возник систематический недосып. В то же время он потерял интерес к учебе.

«К концу обучения в вузе я понял, что наука — не мое, но как по инерции пошел в аспирантуру. И естественно, быстро разочаровался в этом, — говорит Антон. — Появилось противоречие: я же старательный, я должен все это сделать, и сделать хорошо. Но мне это не нравится».

Антон сменил обстановку — поехал на стажировку в Индию, но она измотала его еще больше. По его словам, напряжение росло из-за одиночества и большого количества работы, недосып превратился в бессонницу, а с научным руководителем произошли конфликты. Это повлекло за собой нервный срыв. «Я помню тот день — не мог себя контролировать. Единственным желанием было, чтобы от меня отстали все. Родные не понимали, что со мной творится. А мне настолько плохо, что я буквально говорить не способен, не говоря уже про объяснения», — вспоминает он.

Психолог Алла Образцова говорит, что к депрессии обычно приводит совокупность причин: генетика, биохимия, внешние факторы и личностные особенности человека. При этом расстройстве сниженный фон настроения и бессилие не проходят, а присутствуют в жизни длительное время. Алла подчеркивает: очень важно вовремя отследить у себя признаки депрессии и обратиться к врачу, который может поставить диагноз.

«У нас у всех бывают разные ситуации: мы можем быть расстроены, рады. Но если человек постоянно подавлен, у него пониженное настроение — это сигнал», — соглашается с экспертом Антон.

Преодоление сопротивления
После череды нервных срывов в течение полугода Антон пришел к первому психологу. К этому моменту у него появились постоянные суицидальные мысли, апатия и нарушенный сон. Близкие поняли, что с ним что-то не так, и убедили его сходить к психотерапевту.

«Мне было все равно: скажете к психотерапевту — к психотерапевту, скажете под машину — под машину. Окей, что скажете», — вспоминает он. Врач провел диагностику и пришел к выводу, что молодой человек находится в тяжелом состоянии. «Условно был тест из 10 баллов: 10 — труп, такого не бывает, 3-4 — норма. У меня было 8 — в окно пока еще не вышел, но очень может», — говорит Антон.

Работа с психологами была для него трудной — в течение нескольких лет он сменил 12 специалистов. По его мнению, очень важно, чтобы пациент преодолел внутреннее сопротивление, и помочь в этом могут близкие человека с депрессией. «Правильнее всего сказать: “Если ты решишь пойти к психологу, я тебя поддержу, помогу. Если нужно, схожу с тобой”», — считает он.

Клинический психолог придерживается той же позиции. «Если пациент сопротивляется, его близким стоит рассказать ему, что такое депрессия и что есть специальное лечение, которое может ему помочь. Нужно понимать, что депрессия — это болезнь, а болезни лечат врачи. И никак иначе», — подчеркивает Алла Образцова.

Увидеть эффект от терапии
Антон по разным причинам отказывался от услуг психотерапевтов. В некоторых случаях изначально не складывалась коммуникация со специалистом. «В процессе знакомства понимаю, что это не мой человек, я не могу ему открыться. Иногда излишне давят, что после сеанса выходишь с ощущением — вот бы сдохнуть поскорее. А это нехорошо», — говорит он.

Еще одной причиной стало то, что он не видел эффекта от терапии на протяжении долгого времени. Антон пришел к выводу, что для него подходят не все методы психотерапии. «Я пришел к психотерапевту в критическом состоянии, он его выявил и предложил работать с ним как с психологом. Я согласился: зачем далеко ходить, он ведь уже помог, поможет и теперь. И вот год я хожу на сеансы психоанализа — и не происходит ничего. Как оказалось позже, это не мой тип терапии», — предполагает он.

Образцова в свою очередь отмечает, что диагностики для определения подходящего направления психотерапии не существует, но психолог может использовать методы разных направлений, исходя из особенностей клиента. «Люди очень разные, и кому-то действительно будет легче в том или другом направлении. Но это не значит, что есть какое-то строгое разделение, это сугубо индивидуальный процесс. В немалой степени результат будет зависеть не от подхода, а от личности психолога и вашего с ним контакта», — комментирует эксперт.

Она советует обсуждать со своим психологом все, что вызывает вопросы и сомнения в процессе.

Терапевтический альянс
После нескольких случаев, когда психотерапия не приводила к улучшению состояния, Антон стал критичнее относиться к выбору специалиста. Он советует тем, кто столкнулся с ментальными расстройствами, сравнивать методы терапии и не бояться сказать нет психологу, если на сеансах дискомфортно.

Сейчас ему 30 лет, и он продолжает лечение от депрессии, но с психологом не работает. «В данный момент, к сожалению, я могу себе позволить только лекарственную терапию. Денег на психолога у меня нет. Но когда была возможность, я его регулярно посещал. Это значительно помогало, хоть и медленно», — комментирует он.

Клинический психолог подчеркивает, что не найти подходящего специалиста с первого или пятого раза — нормально и многое зависит от индивидуальных качеств. «Мы очень разные, и отсутствие сложившегося альянса может быть напрямую с этим связано. Например, нет осознания, что это тот самый человек, с которым я могу быть в этом процессе, нет ощущения принятия, понимания, безопасности. Если с первой встречи становится ясно, что специалист не подходит, то нормально поискать другого», — объясняет она.

Образцова рекомендует: если клиент из раза в раз на протяжении долгого времени продолжает разочаровываться в психотерапевтах, можно начать работу с наиболее подходящим психологом из неподходящих и обсудить с ним в том числе эту проблему.

«Если вы не чувствуете эффекта после ряда сеансов, нужно обязательно это обсудить. Это может быть очень важной точкой вашей совместной работы, которая продвинет терапию», — считает психолог.

Хочу пойти к психотерапевту. С чего начать?

Оттолкнуться от запроса
До сих пор в обществе распространено мнение, что визит к психологу равносилен признанию себя психически нездоровым, слабым, бессильным перед обстоятельствами. «Это не так, — поясняет ТД психолог Виктория Поджио, специалист сервиса по подбору психологов Alter. — К специалисту можно обращаться с разными запросами — от самоопределения и желания лучше познакомиться с самим собой, развить свой эмоциональный интеллект или “прокачать” осознанность до проблем, существенно ухудшающих качество нашей жизни».

В процессе терапии запрос может измениться, предупреждает эксперт. Причины проблем могут обнаружиться в неожиданных сферах жизни, или же пациент сам может захотеть поменять цель работы.

Три большие разницы
Психолог, психотерапевт и психиатр — три разных специалиста, и каждый занимается строго очерченным кругом вопросов.

«Психиатр и психотерапевт — профессионалы с высшим медицинским образованием, — поясняет Виктория Поджио. — Психиатр работает с серьезными нарушениями психики, так называемой большой психиатрией. В этом случае лечение основывается на фармакологических методах». Психиатр может поставить официальный диагноз, решить вопрос о дееспособности человека, при необходимости поместить пациента в стационар.

Психотерапевт работает с «малой психиатрией», к которой относятся все неврозы и расстройства личности. Он также вправе назначать лекарства, однако применяет в работе и иные, психотерапевтические методы.

У психолога нет медицинского образования, но он работает с широким спектром запросов. Например, к нему можно обратиться с проблемой низкой самооценки, выбора профессии или отсутствия мотивации.

Кроме вышеперечисленных, часто встречается понятие «клинический психолог». Фактически, объясняет Виктория, это «гибрид психолога и психотерапевта без права назначать медикаментозное лечение».

«У нас до сих пор нет закона о помогающих профессиях, нет четкого юридического определения, что такое психотерапия, отсутствует личное лицензирование терапевтов, — поясняет клинический психолог Анна Афанасьева. — Лицензии получают клиники. Проверки зачастую абсурдны. Проверяющие будут скорее смотреть, на каком расстоянии от двери кабинета находится раковина, чем на методики, которыми пользуется специалист».

Из-за того, что в законодательстве нет четких критериев, может получиться путаница, предупреждает эксперт: «психотерапевтом» по объявлению может оказаться психолог с гуманитарным образованием, а «психологом» — профессиональный психиатр.

Алгоритмы сарафанного радио
«Один из наиболее распространенных способов поиска — сарафанное радио, — говорит Виктория Поджио. — Однако у каждого психотерапевта есть своя специализация. Если специалист помог вашему другу справиться с паническими атаками, не факт, что он компетентен в вопросах, например, детско-родительских отношений. Если же психолог берется за любую проблему, возникает вопрос: профессионал ли это на самом деле?»

Если психолог берется за любую проблему, возникает вопрос: профессионал ли это?
Также специалистов ищут по отзывам на специализированных форумах, например на форуме сайта b17.ru или на сайте Дискуссионного клуба русского медицинского сервера. Набирают популярность и интернет-сервисы по подбору терапевта, в их числе Alter, «Мета» и «Ясно». «Плюс такого подхода — специалисты проходят строгий отбор до того, как появиться в базе данных», — поясняет Виктория. Особое внимание уделяется количеству часов, которые специалист посвятил личной терапии и супервизиям — разбору сложностей, возникающих в процессе работы с клиентом, вместе с более опытным психологом.

Право задать вопрос и получить ответ
Каждый пациент имеет право сначала спрашивать специалиста, а только потом рассказывать о себе. Профессионал готов к этим вопросам и ответит на каждый. Если проблема пациента лежит вне его компетенции, он направит его к тому, кто сможет помочь.

«Образование — первое, о чем нужно узнать или расспросить специалиста, — говорит Виктория Поджио. — Второе — сертификаты о повышении квалификации, потому что профессия предполагает постоянное обучение. Третье — специализация».

Спрашивать специалиста можно и нужно, но слушать надо не только что, но и как он отвечает, добавляет психолог, автор телеграм-канала «Записки злого терапевта» Елизавета Мусатова. «Если в ответ психолог обороняется, раздражается, обесценивает предмет вопроса — это повод насторожиться», — подчеркивает она.

Достаточно хороший

Поиски «своего» психолога не должны превращаться в попытку встретить идеального специалиста. «Терапия — это контакт, который складывается между двумя людьми, — поясняет Елизавета Мусатова. — Специалист должен быть не “тем самым”, а “достаточно хорошим”. В первую очередь речь идет о профессиональной этике и собственных ценностях, которые как минимум не противоречат психотерапевтической работе».

Поворот не туда
Эксперты обозначали моменты, которые вызывают у них сомнения в квалификации специалиста. «Яркий маркер — наличие на страницах психолога отзывов о его работе с фамилиями и именами клиентов или ссылками на их профили в соцсетях. Это грубое нарушение конфиденциальности, — говорит Виктория Поджио. — Также нужно насторожиться, если психолог использует ненаучные методы. Психология — наука. Здесь нет места эзотерике. Если психолог предлагает составить ваш гороскоп, есть повод задуматься, туда ли вы пришли».

Профессионал не заставляет ждать, не опаздывает, не затягивает сессию, не приглашает на очередную встречу в ресторан или к себе домой, добавляет Елизавета Мусатова.

В круге первом
В рамках первой сессии пациенту необязательно открываться перед специалистом полностью: достаточно обозначить, как к нему обращаться, указать возраст и кратко изложить факты, имеющие отношение к запросу, перечисляет Елизавета Мусатова. Также нужно рассказать о причинах, по которым он именно сейчас решил обратиться за помощью.

Большая часть первой встречи с психологом — условный «берег», на котором он с пациентом договаривается о дальнейшем «плавании». «Специалист знакомит клиента с принципами, на которых будет строиться работа, — поясняет Виктория Поджио. — Мы узнаем о длительности и периодичности сессий, оговариваем вопросы оплаты, условия отмены или переноса встреч».

Зона терапевтического комфорта
Терапия возможна только при условии принятия и доверия клиента и специалиста друг другу. Главное для терапевта — способность слушать и анализировать, чтобы впоследствии составить нечто цельное, объемное, понятное. «При этом он может молчать всю сессию, но его мимика и жесты дадут вам понять: вас внимательно слушают и слышат», — подчеркивает Елизавета Мусатова.

«В момент интерпретации ваших слов специалист говорит о вас или обращается к некоей “правильной” картине мира? — указывает эксперт. — Вряд ли вам будет комфортно, если вы почувствуете себя проектом, который надо привести в соответствие с ГОСТом».

Не сочетается с ощущением комфорта и постоянное использование специалистом профессиональной, непонятной лексики. Если терапия приносит только дискомфорт, меняйте психолога — терпеть не стоит, сходятся эксперты. «Помощь исключительно из страдания — это никакая не помощь».

Долгий путь к себе
Как правило, терапия не ограничивается двумя-тремя сеансами. «Это всегда напряженный процесс с разбором и переоценкой всего, что не работает или работает не так, с выстраиванием новых смыслов и моделей поведения, — поясняет Виктория Поджио. — Он вызывает непростые эмоции и поднимает не самые приятные воспоминания».

Этичное поведение специалиста имеет первостепенное значение. Если он выходит за рамки этики, процесс может пойти неправильно и принести больше вреда, чем пользы.

«Психолог не должен давать вам советы, принимать решения за вас, — уточняет Виктория. — Но он может давать рекомендации, к примеру, как действовать в стрессовой ситуации, предлагать техники, домашние задания. Психолог не должен оценивать вас, навязывать вам свои убеждения. И, разумеется, специалист не имеет права унижать вас, прикасаться к вам без вашего разрешения, бить или вступать с вами в сексуальные отношения».

Когда хочется все бросить
Одна из причин прервать терапию — болезненные переживания, которые она вызывает, считает Виктория Поджио. «Люди уходят, чтобы не испытывать боли, хотя она часто говорит о том, что работа идет. Есть и иная причина — первые успехи. Иногда после нескольких встреч человеку становится легче, проблема не кажется такой острой. Хорошо, если она действительно носила поверхностный характер. Но всегда есть риск, что человек вернется прорабатывать то, что мог проработать раньше», — предупреждает она.

Причины ухода из терапии на более поздних сроках, как правило, в ощущении, что двигаться дальше стало тяжело. «Не спешите уходить, — рекомендует Виктория. — Честно обсудите ваши ощущения и эмоции с терапевтом. Вместе вы можете найти то, что поможет пройти этот непростой этап. Например, может понадобиться большая поддержка от специалиста или временный запрет на некоторые темы, в которые вы пока не готовы погружаться».

Самая важная работа происходит не в кабинете психолога, а в перерывах между сессиями
«Внутреннюю работу по принятию нового можно проводить осознанно: вести дневник, выполнять практики и задания, анализировать свое поведение и реакции, — поясняет Елизавета Мусатова. — Даже если ничего не происходит, работа может идти на подсознательном уровне. Рано или поздно эти невидимые перемены набирают вес, и человек “вдруг” замечает их».

Но терапия не может длиться без конца, иначе она обесценивает свой результат. Цель терапии — научить человека справляться со своей жизнью и удовлетворять свои потребности, дав ему для этого необходимые навыки и знания.

«Сроки бывают разными. Они зависят от запроса и метода, которым пользуется специалист, — поясняет Виктория Поджио. — Глубинная терапия рассчитана на несколько лет работы. Но рано или поздно придется ее завершить. Адекватный специалист не станет затягиват

«Я еще вернусь» Российский маньяк-великан пытал жертв и рубил им головы. Убийцы боялись сидеть с ним в одной камере

Сегодня рассказ — о Сергее Ряховском, известном как Балашихинский потрошитель. С 1988-го по 1993 год в Москве и Подмосковье он убил 18 человек. Чаще всего Ряховский расправлялся с пожилыми женщинами, но нападал и на мужчин; его огромный рост и сила не оставляли жертвам ни малейшего шанса. А еще маньяк мечтал уничтожить всех гомосексуалистов в мире, а на досуге писал фантастические повести о Великом командоре, который сжигал врагов огнеметами.

Однажды в Балашихе
Сергей Ряховский родился 29 декабря 1962 года в подмосковной Балашихе. С раннего детства его преследовали болезни, поэтому он не ходил в детский сад и часто пропускал школу. Семья Ряховских жила в дачном поселке Салтыковка, и его родители, простые работяги, всячески заботились о сыне и оберегали его.

Опека матери была даже чрезмерной: во-первых, ее тревожило слабое здоровье сына, у которого после воспаления легких началась бронхиальная астма; во-вторых, Ряховский заговорил только в три года, и его долгое молчание тоже добавляло матери переживаний. Как выяснилось позже, проблемы с речью у Сергея возникли из-за повреждения мозга при родах: плод был слишком крупный, но врачи не стали делать кесарево сечение.

В отличие от большинства маньяков, Сергей в детстве с добротой и жалостью относился к животным: рыдал из-за смерти попугая, долго приходил в себя после гибели котенка, которого нашел на улице, и любил часами наблюдать за рыбками в аквариуме. Но с социализацией у него были большие проблемы: Ряховский отличался, с одной стороны, нелюдимостью и необщительностью, а с другой — вспыльчивостью и агрессивностью.

Одноклассники часто смеялись над Сергеем, которого мать долгое время водила в школу за руку. Предметом насмешек также была полнота и высокий рост подростка. Кое-как окончив восемь классов, Ряховский поступил в ПТУ, где выучился на электромонтера. Правда, по специальности он проработал всего год, а потом стал перебиваться случайными заработками — то слесарем в таксопарке, то заводским электриком или охранником. В основном Сергей жил на пенсию родителей, а вечера проводил дома, мастеря радиоприемники.

Изгой на зоне
До 19 лет Ряховский практически не интересовался противоположным полом. Однажды он попытался ухаживать за понравившейся ему девушкой, но дальше нескольких свиданий дело не пошло. Избранницу Ряховского сильно пугала его манера общения с окружающими: молодой человек то и дело провоцировал скандалы, часто бывал груб и агрессивен. Поэтому первый роман Сергея быстро закончился.

Возможно, этот неудачный опыт оказал негативное влияние на психику Ряховского, и он переключил свое сексуальное внимание на пожилых женщин. С весны 1982 года он выслеживал их в темное время суток в районе Гольяново, нападал и пытался изнасиловать. На одиннадцатом нападении маньяк погорел: потерпевшая подняла крик, на который прибежали прохожие и скрутили Ряховского. Он пошел под суд и попал на зону в Саратовской области, причем официально, по приговору, — за хулиганство.

Но сокамерники еще в СИЗО выяснили, чем на самом деле Ряховский занимался, и передали эту информацию по этапу в колонию, где насильников, как известно не любят. В итоге зэки «опустили» новичка — изнасиловали его в первый же день в колонии. После этого всевозможные унижения, в том числе и сексуального характера, Ряховский терпел до самого освобождения. Четыре года спустя он покинул зону лютым гомофобом. Бывший зэк стал считать гомосексуалистов людьми второго сорта и решил очистить от них планету: маньяк верил, что после смерти представители секс-меньшинств пройдут через реинкарнацию и станут «нормальными».

Охота на геев
В июне 1988 года во время поездки в Москву Ряховский познакомился с мужчиной, который предложил ему заняться сексом за деньги. Сергей согласился и на следующий день отправился с новым знакомым к нему на дачу в поселок Битца (Ленинский район Подмосковья). Их путь лежал через лес, там маньяк достал из кармана отвертку и напал на нового знакомого.

Убив мужчину несколькими ударами, Ряховский раздел его и положил поперек лежащей березы — тем самым он хотел намекнуть милиционерам на ориентацию жертвы. Маньяк знал, что погибший тщательно скрывал от окружающих свои пристрастия: он был женат, имел взрослую дочь. Несмотря на то что тело первой жертвы маньяка нашли быстро, это ничего не дало оперативникам: убийца не оставил ни следов, ни зацепок.

А Ряховский тем временем вернулся к охоте на пенсионерок. Месяцем позже, в июле 1988 года, в Подольском районе Подмосковья Ряховский выследил 70-летнюю женщину, которая шла лесной тропинкой из магазина на дачу. Он подкрался к ней и нанес 14 ударов отверткой. Забрав у потерпевшей удостоверение участника войны и 45 рублей из кошелька, он скрылся в полной уверенности, что жертва мертва. Но пенсионерка выжила: ее нашел сосед и вызвал скорую.

Вскоре в больницу приехали сыщики, они надеялись на ценные показания после того, как потерпевшая придет в себя. Но, как выяснилось, женщина вообще не видела лица нападавшего. Спасти ее врачи не смогли, она скончалась несколько дней спустя. Еще одна пожилая жертва Ряховского, на которую он напал в районе 58-го километра МКАД, погибла на месте преступления от множественных ран. Это убийство, третье по счету, маньяк совершил в начале сентября 1988 года.

Перчатка великана
В январе 1989 года 16-летний школьник вышел на лыжную прогулку и, обгоняя прохожего, случайно задел его лыжной палкой. За свою неловкость подросток не извинился, что очень разозлило незнакомца, — это оказался Сергей Ряховский. Он догнал школьника в районе 11 километра МКАД, задушил шарфом, изнасиловал и проткнул лыжной палкой. Тело погибшего маньяк прятать не стал, но забрал с места преступления лыжи, которые позже выбросил по дороге.

Убитого подростка нашел его отец. От ужаса и горя он в одночасье поседел. А следователи получили первый след Ряховского — смазанный отпечаток пальца маньяка на лыжной палке. Уже на основании этой зацепки сыщики поняли: нападение совершил высокий мужчина крупного телосложения — рост Ряховского составлял 195 сантиметров. Позже это предположение подтвердилось, когда на месте очередного убийства нашли мужскую перчатку, которую маньяк в спешке обронил. Несмотря на это преступления поначалу даже не связали в серию — слишком разным был типаж его жертв.

Между тем через некоторое время после расправы над подростком Ряховскому захотелось вернуться на место убийства. Неподалеку от 11-го километра МКАД, на автобусной остановке, он заметил одинокую пенсионерку. Ряховский набросился на нее и ударил ножом, но женщину спасли несколько слоев одежды, из-за которых ранение оказалось несерьезным.

Спасаясь от Ряховского, женщина выбежала на проезжую часть, а преступник сбежал. Другую жертву выручила ее находчивость: Ряховский напал на пенсионерку, катавшуюся на лыжах, и начал ее душить. Но та не растерялась и сильно укусила его за палец. От болевого шока маньяк ослабил хватку, женщина вырвалась и убежала.

В мечтах о Великом командоре
Помимо охоты на людей, у Ряховского было еще одно хобби — он писал фантастическую повесть «Старфал», где рассказывал о буднях Великого командора — ликвидатора всевозможного космического сброда, вроде пиратов и бандитов всех мастей. Их командор сжигал из огнеметов или выбрасывал в открытый космос. Ряховский успел написать три варианта своего главного произведения, но из-за весьма ограниченных умственных способностей ни один не закончил. Впрочем, для автора это было не главное: больше всего Ряховскому нравилось описывать казни, которые вершил Великий командор.

А еще он вел дневник, на страницах которого среди прочего фиксировал расстояние до разных городов Подмосковья и цены на билеты и отмечал смерть очередной жертвы нарисованным гробиком красного или синего цвета.

После неудачного нападения на МКАД Ряховский убил еще нескольких женщин. Некоторым жертвам он отрезал головы. Затем решил вернуться к истреблению гомосексуалистов. В 1992 году он выбрал местом новой охоты Измайловский парк, где встречались или искали пару столичные и подмосковные гомосексуалисты. Маньяк ловил жертв на живца — притворялся геем, который ищет приятеля. И уже 7 сентября к нему с предложением уединиться в кустах обратился 60-летний мужчина. Ряховский убил жертву несколькими ударами ножа, а потом надругался над телом. Полтора месяца спустя в том же Измайловском парке в сети маньяка попал 38-летний мужчина, которого Ряховский тоже зарезал и изнасиловал. Презервативами он не пользовался — и в распоряжении экспертов оказались образцы его спермы.

А в январе 1993 года в подмосковном лесу рядом с городом Электроугли случайные прохожие нашли обезображенное тело 73-летнего мужчины. У жертвы были отрезаны голова, рука и нога. Пенсионер случайно столкнулся с Ряховским, когда отправился в лес за хворостом. Увидев, что на него надвигается великан, мужчина пытался пригрозить тому топором, но силы были неравны: Ряховский задушил и изнасиловал свою жертву, а потом расчленил тело. Причем поначалу маньяк отсек только голову и руку, а уже на следующий день почему-то вернулся в лес с ножовкой и отпилил ногу.

Прокол на виселице
В том же январе 1993 года у следствия наконец появился достоверный фоторобот предполагаемого маньяка. Составить его помогла одна из выживших жертв Ряховского: женщина обладала фотографической памятью и подробно описала внешность нападавшего. Теперь оперативники с фотороботом дежурили в электричках и автобусах, прочесывали лесные массивы. Круг поисков Балашихинского потрошителя — под этой кличкой Сергей Ряховский вошел в историю криминалистики — постепенно сужался.

В марте 1993 года маньяк расправился с 55-летней женщиной у Рублевского водозаборника (Одинцовский район Подмосковья). Он затащил свою жертву в заброшенный сарай и жестоко пытал: взорвал у нее во влагалище петарду, воткнул в лицо штопор, сжег волосы. С собой Ряховский забрал сумку и наручные часы погибшей. Изучая окре