1 мс. назад
Медикаментозное лечение биполярных расстройств
Выбор препарата и способ его применения
Выбор фармакологических средств для лечения биполярных расстройств может быть сложным, поскольку все препараты потенциально могут иметь значительные побочные эффекты, часто встречаются лекарственные взаимодействия, и ни один из медикаментов не является универсально эффективным. Выбор должен быть основан на том, что ранее являлось эффективным и хорошо переносимым у данного пациента. Если пациент ранее не лечился (или нет возможности это выяснить), то выбор основывается на анамнезе больного (в связи с побочными эффектами определенных нормотимиков) и степени тяжести симптоматики.
При тяжелых маниакальных психозах, когда состояние угрожает безопасности и здоровью пациента, срочная поведенческая терапия, как правило, требует седации антипсихотическими средствами второго поколения, иногда в начале в комбинации с бензодиазепинами, такими как лоразепам или клонозепам (см. таблицу Бензодиазепины).
При менее тяжелых острых эпизодах пациентам без противопоказаний (например, со стороны почек) препараты лития рассматривают в качестве терапии первого выбора как мании, так и депрессивных эпизодов. Так как заболевание начинается постепенно (от 4 до 10 дней), то больным с выраженной симптоматикой можно назначать противосудорожные средства или антипсихотические средства 2 поколения.
Для лечения биполярной депрессии наилучшие результаты на данный момент дает монотерапия кветиапином, карипразином, луматепероном или луразидоном в качестве монотерапии, или же сочетания флуоксетина и оланзапина (1, 2).
После достижения ремиссии всем пациентам с биполярным расстройством I типа показано превентивное лечение нормотимиками (биполярное расстройство I типа определяется по наличию как минимум одного полноценного маниакального эпизода). Если эпизод рецидивирует во время поддерживающего лечения, то врач должен выяснить, насколько пациент соблюдал назначенный режим. Необходимо проанализировать причины несоблюдения режима терапии, чтобы определить, насколько изменение типа нормотимика или дозировки сделает лечение более приемлемым.
Справочные материалы по выбору и использованию лекарственных препаратов
1. Bobo WV: The diagnosis and management of bipolar I and II disorders: Clinical practice update. Mayo Clin Proc 92(10):1532-1551, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.06.022
2. Calabrese JR, Durgam S, Satlin A, et al: Efficacy and safety of lumateperone for major depressive episodes associated with bipolar I or bipolar II disorder: A phase 3 randomized placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 178(12):1098-1106, 2021. doi: 10.1176/appi.ajp.2021.20091339
Литий
Литий смягчает биполярные колебания настроения, но не влияет на нормальное настроение. Пациенты, имеющие в семейном анамнезе случаи типичных биполярных расстройств, будут с большей вероятностью поддаваться лечению препаратами лития.
На фоне приема лития или других нормотимиков срывы более вероятны у пациентов со смешанными состояниями, быстрой сменой эпизодов при биполярном расстройстве (обычно определяемой как ≥ 4 эпизодов/год), сопутствующей тревожностью, злоупотреблением психоактивными веществами или неврологическим расстройством.
Доза карбоната лития обычно титруется в зависимости от его уровня в крови, переносимости и ответа на терапию. Более высокие концентрации на этапе поддерживающего лечения более эффективны при маниакальных расстройствах (а не при депрессии), но и частота побочных действий шире. Подростки, у которых гломерулярная функция отличная, нуждаются в более высоких дозах; пожилым людям дозу необходимо снижать.
Литий может вызвать седативный эффект и когнитивные нарушения как прямо, так и опосредованно (вызывая гипотиреоз), часто – обострение акне и псориаза. Наиболее частые острые, легкие побочные эффекты: тремор, фасцикуляция, тошнота, диарея, полиурия, полидипсия и увеличением веса тела (что частично объясняется употреблением в пищу высококалорийных напитков). Эти эффекты, как правило, носят транзиторный характер и часто купируются при снижении дозы, разделении суточной дозы на несколько приемов (например, 3 раза в день) или при переходе на препарат с замедленным высвобождением действующего вещества. После подбора дозы препарат полностью дается после ужина. Назначение препарата в этой дозе 1 раз в день может обеспечить соблюдение режима лечения и, возможно, уменьшить почечную токсичность. Препараты из группы бета-блокаторов (атенолол 25–50 мг перорально 1 раз в день) могут быть эффективны при сильном треморе, однако некоторые β-блокаторы (пропранолол) могут усугублять течение депрессии.
Острая интоксикация литием проявляется следующими симптомами: тремор, усиление сухожильных рефлексов, персистирующая головная боль, рвота, спутанность сознания вплоть до ступора, судороги и аритмии. Токсическое воздействие чаще возникает в следующих случаях:
Пожилые пациенты
У пациентов со сниженным клиренсом креатинина
Те, у кого имеется потери натрия (например, из-за лихорадки, рвоты, диареи или применения мочегонных средств)
Тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), кроме аспирина, могут способствовать развитию гиперлитиемии. Концентрацию лития в крови необходимо определять каждые 6 месяцев и после каждого изменения дозы препарата.
Долговременные нежелательные эффекты при приеме препаратов лития включают
Гипотиреоз, особенно при наличии гипотериоза в семейном анамнезе
Гиперкальциемию и гиперпаратиреоз
Нарушения работы почек, которые включают повреждение дистальных канальцев, появляются после ≥ 15 лет лечения литием
По этой причине, уровень тиреотропного гормона (ТТГ) следует определять в начале курса приема лития и после этогоежегодно в случае имеющейся отягощенной семейной наследственности по дисфункции щитовидной железы, или раз в два года для всех остальных пациентов. Также необходимо измерять уровни при возникновении симптомов, указывающих на дисфункцию щитовидной железы (включая рецидив мании), поскольку гипотиреоз может снизить эффект нормотимиков. Уровень остаточного азота мочевины и креатинина следует определять на исходном этапе лечения, далее 2–3 раза в течение первых 6 месяцев и в последующем 1–2 раза в год. Также необходимо ежегодно измерять сывороточные уровни кальция и ПТГ. Кумулятивная доза является фактором риска повреждения почек, поэтому для эффективной профилактики следует использовать минимальную эффективную дозу (1, 2, 3).
Литий-эталонные препараты
1. Presne C, Fakhouri F, Noël LH, et al: Lithium-induced nephropathy: Rate of progression and prognostic factors. Kidney Int 64 (2):585-592, 2003. doi: 10.1046/j.1523-1755.2003.00096.x
2. Pawar AS, Kattah AG: Lithium-induced nephropathy. N Engl J Med 378 (11):1042, 2018. doi: 10.1056/NEJMicm1709438
3. McKnight RF, Adida M, Stockton S, et al: Lithium toxicity profile: A systematic review and meta-analysis. Lancet 379 (9817):721-728, 2012. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61516-X
Противоэпилептические препараты
Противосудорожные препараты, которые действуют как нормотимики, в частности вальпроат и карбамазепин, часто используются для лечения острой мании и смешанных состояний (мании и депрессии). Ламотриджин эффективен для стабилизации настроения и лечения депрессии. Точный механизм действия противосудорожных препаратов при биполярном расстройстве до конца не изучен, но может включать механизмы гамма-аминомасляной кислоты и в конечном счете систему сигнализации G-белка. К их основным преимуществам по сравнению с литием относятся более широкий терапевтический запас и отсутствие нефротоксичности.
Для вальпроата начальная доза и способ введения могут варьироваться, но требуют корректировки в зависимости от целевого уровня в сыворотке крови. Протокол нагрузочных доз, основанный на весе, может привести к более раннему улучшению симптомов. Побочные эффекты: тошнота, головная боль, седация, головокружение, увеличение веса тела; к редким серьезным осложнениям относятся гепатотоксичность и панкреатит.
Карбамазепины не должны назначаться в нагрузочных дозах; их дозы следует постепенно увеличивать для достижения целевого уровня в сыворотке крови. Побочные эффекты: тошнота, головокружение, седация и неустойчивое настроение. К очень серьезным последствиям относятся апластическая анемия и агранулоцитоз.
Для ламотриджина начальная доза и титрование зависят от возможных взаимодействий с сопутствующими препаратами. Дозу снижают больным, принимающим вальпроат, и повышают больным, принимающим карбамазепин. Ламотриджин может вызвать сыпь и, редко, опасный для жизни синдром Стивенса-Джонсона, в частности, если дозировка повышается быстрее, чем рекомендуется. Больным следует объяснить, что во время приема ламотриджина необходимо сообщать врачу о каком-либо новом появлении сыпи, крапивницы, повышении температуры, отеке гланд, появлении язв во рту и на глазах, отечности губ или языка.
Нейролептики
Острый маниакальный психоз часто купируется антипсихотическими препаратами 2-го поколения, такими как
Арипипразол
Карипразин
Луразидон
Оланзапин
Кветиапин
Рисперидон
Зипрасидон
Кроме того, есть данные, которые говорят о том, что эти препараты могут усиливать эффективность нормотимиков после острой фазы (1).
Хотя все эти препараты обладают экстрапирамидальным побочным действием и вызывают акатизию, риск развития этого осложнения снижается при назначении препаратов с более выраженными седативными свойствами, таких как кветиапин и оланзапин. К отсроченным побочным действиям относятся увеличение веса тела и развитие метаболического синдрома (включая увеличение массы жировой ткани, резистентность к инсулину, дислипидемию). Риск этих осложнений уменьшается при назначении нейролептиков второго поколения – луразидона, зипрасидона и арипипразола.
В случаях с гиперактивными психотическими больными с нарушением процесса приема воды и пищи имеет смысл назначать антипсихотические препар
Выбор препарата и способ его применения
Выбор фармакологических средств для лечения биполярных расстройств может быть сложным, поскольку все препараты потенциально могут иметь значительные побочные эффекты, часто встречаются лекарственные взаимодействия, и ни один из медикаментов не является универсально эффективным. Выбор должен быть основан на том, что ранее являлось эффективным и хорошо переносимым у данного пациента. Если пациент ранее не лечился (или нет возможности это выяснить), то выбор основывается на анамнезе больного (в связи с побочными эффектами определенных нормотимиков) и степени тяжести симптоматики.
При тяжелых маниакальных психозах, когда состояние угрожает безопасности и здоровью пациента, срочная поведенческая терапия, как правило, требует седации антипсихотическими средствами второго поколения, иногда в начале в комбинации с бензодиазепинами, такими как лоразепам или клонозепам (см. таблицу Бензодиазепины).
При менее тяжелых острых эпизодах пациентам без противопоказаний (например, со стороны почек) препараты лития рассматривают в качестве терапии первого выбора как мании, так и депрессивных эпизодов. Так как заболевание начинается постепенно (от 4 до 10 дней), то больным с выраженной симптоматикой можно назначать противосудорожные средства или антипсихотические средства 2 поколения.
Для лечения биполярной депрессии наилучшие результаты на данный момент дает монотерапия кветиапином, карипразином, луматепероном или луразидоном в качестве монотерапии, или же сочетания флуоксетина и оланзапина (1, 2).
После достижения ремиссии всем пациентам с биполярным расстройством I типа показано превентивное лечение нормотимиками (биполярное расстройство I типа определяется по наличию как минимум одного полноценного маниакального эпизода). Если эпизод рецидивирует во время поддерживающего лечения, то врач должен выяснить, насколько пациент соблюдал назначенный режим. Необходимо проанализировать причины несоблюдения режима терапии, чтобы определить, насколько изменение типа нормотимика или дозировки сделает лечение более приемлемым.
Справочные материалы по выбору и использованию лекарственных препаратов
1. Bobo WV: The diagnosis and management of bipolar I and II disorders: Clinical practice update. Mayo Clin Proc 92(10):1532-1551, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.06.022
2. Calabrese JR, Durgam S, Satlin A, et al: Efficacy and safety of lumateperone for major depressive episodes associated with bipolar I or bipolar II disorder: A phase 3 randomized placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 178(12):1098-1106, 2021. doi: 10.1176/appi.ajp.2021.20091339
Литий
Литий смягчает биполярные колебания настроения, но не влияет на нормальное настроение. Пациенты, имеющие в семейном анамнезе случаи типичных биполярных расстройств, будут с большей вероятностью поддаваться лечению препаратами лития.
На фоне приема лития или других нормотимиков срывы более вероятны у пациентов со смешанными состояниями, быстрой сменой эпизодов при биполярном расстройстве (обычно определяемой как ≥ 4 эпизодов/год), сопутствующей тревожностью, злоупотреблением психоактивными веществами или неврологическим расстройством.
Доза карбоната лития обычно титруется в зависимости от его уровня в крови, переносимости и ответа на терапию. Более высокие концентрации на этапе поддерживающего лечения более эффективны при маниакальных расстройствах (а не при депрессии), но и частота побочных действий шире. Подростки, у которых гломерулярная функция отличная, нуждаются в более высоких дозах; пожилым людям дозу необходимо снижать.
Литий может вызвать седативный эффект и когнитивные нарушения как прямо, так и опосредованно (вызывая гипотиреоз), часто – обострение акне и псориаза. Наиболее частые острые, легкие побочные эффекты: тремор, фасцикуляция, тошнота, диарея, полиурия, полидипсия и увеличением веса тела (что частично объясняется употреблением в пищу высококалорийных напитков). Эти эффекты, как правило, носят транзиторный характер и часто купируются при снижении дозы, разделении суточной дозы на несколько приемов (например, 3 раза в день) или при переходе на препарат с замедленным высвобождением действующего вещества. После подбора дозы препарат полностью дается после ужина. Назначение препарата в этой дозе 1 раз в день может обеспечить соблюдение режима лечения и, возможно, уменьшить почечную токсичность. Препараты из группы бета-блокаторов (атенолол 25–50 мг перорально 1 раз в день) могут быть эффективны при сильном треморе, однако некоторые β-блокаторы (пропранолол) могут усугублять течение депрессии.
Острая интоксикация литием проявляется следующими симптомами: тремор, усиление сухожильных рефлексов, персистирующая головная боль, рвота, спутанность сознания вплоть до ступора, судороги и аритмии. Токсическое воздействие чаще возникает в следующих случаях:
Пожилые пациенты
У пациентов со сниженным клиренсом креатинина
Те, у кого имеется потери натрия (например, из-за лихорадки, рвоты, диареи или применения мочегонных средств)
Тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), кроме аспирина, могут способствовать развитию гиперлитиемии. Концентрацию лития в крови необходимо определять каждые 6 месяцев и после каждого изменения дозы препарата.
Долговременные нежелательные эффекты при приеме препаратов лития включают
Гипотиреоз, особенно при наличии гипотериоза в семейном анамнезе
Гиперкальциемию и гиперпаратиреоз
Нарушения работы почек, которые включают повреждение дистальных канальцев, появляются после ≥ 15 лет лечения литием
По этой причине, уровень тиреотропного гормона (ТТГ) следует определять в начале курса приема лития и после этогоежегодно в случае имеющейся отягощенной семейной наследственности по дисфункции щитовидной железы, или раз в два года для всех остальных пациентов. Также необходимо измерять уровни при возникновении симптомов, указывающих на дисфункцию щитовидной железы (включая рецидив мании), поскольку гипотиреоз может снизить эффект нормотимиков. Уровень остаточного азота мочевины и креатинина следует определять на исходном этапе лечения, далее 2–3 раза в течение первых 6 месяцев и в последующем 1–2 раза в год. Также необходимо ежегодно измерять сывороточные уровни кальция и ПТГ. Кумулятивная доза является фактором риска повреждения почек, поэтому для эффективной профилактики следует использовать минимальную эффективную дозу (1, 2, 3).
Литий-эталонные препараты
1. Presne C, Fakhouri F, Noël LH, et al: Lithium-induced nephropathy: Rate of progression and prognostic factors. Kidney Int 64 (2):585-592, 2003. doi: 10.1046/j.1523-1755.2003.00096.x
2. Pawar AS, Kattah AG: Lithium-induced nephropathy. N Engl J Med 378 (11):1042, 2018. doi: 10.1056/NEJMicm1709438
3. McKnight RF, Adida M, Stockton S, et al: Lithium toxicity profile: A systematic review and meta-analysis. Lancet 379 (9817):721-728, 2012. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61516-X
Противоэпилептические препараты
Противосудорожные препараты, которые действуют как нормотимики, в частности вальпроат и карбамазепин, часто используются для лечения острой мании и смешанных состояний (мании и депрессии). Ламотриджин эффективен для стабилизации настроения и лечения депрессии. Точный механизм действия противосудорожных препаратов при биполярном расстройстве до конца не изучен, но может включать механизмы гамма-аминомасляной кислоты и в конечном счете систему сигнализации G-белка. К их основным преимуществам по сравнению с литием относятся более широкий терапевтический запас и отсутствие нефротоксичности.
Для вальпроата начальная доза и способ введения могут варьироваться, но требуют корректировки в зависимости от целевого уровня в сыворотке крови. Протокол нагрузочных доз, основанный на весе, может привести к более раннему улучшению симптомов. Побочные эффекты: тошнота, головная боль, седация, головокружение, увеличение веса тела; к редким серьезным осложнениям относятся гепатотоксичность и панкреатит.
Карбамазепины не должны назначаться в нагрузочных дозах; их дозы следует постепенно увеличивать для достижения целевого уровня в сыворотке крови. Побочные эффекты: тошнота, головокружение, седация и неустойчивое настроение. К очень серьезным последствиям относятся апластическая анемия и агранулоцитоз.
Для ламотриджина начальная доза и титрование зависят от возможных взаимодействий с сопутствующими препаратами. Дозу снижают больным, принимающим вальпроат, и повышают больным, принимающим карбамазепин. Ламотриджин может вызвать сыпь и, редко, опасный для жизни синдром Стивенса-Джонсона, в частности, если дозировка повышается быстрее, чем рекомендуется. Больным следует объяснить, что во время приема ламотриджина необходимо сообщать врачу о каком-либо новом появлении сыпи, крапивницы, повышении температуры, отеке гланд, появлении язв во рту и на глазах, отечности губ или языка.
Нейролептики
Острый маниакальный психоз часто купируется антипсихотическими препаратами 2-го поколения, такими как
Арипипразол
Карипразин
Луразидон
Оланзапин
Кветиапин
Рисперидон
Зипрасидон
Кроме того, есть данные, которые говорят о том, что эти препараты могут усиливать эффективность нормотимиков после острой фазы (1).
Хотя все эти препараты обладают экстрапирамидальным побочным действием и вызывают акатизию, риск развития этого осложнения снижается при назначении препаратов с более выраженными седативными свойствами, таких как кветиапин и оланзапин. К отсроченным побочным действиям относятся увеличение веса тела и развитие метаболического синдрома (включая увеличение массы жировой ткани, резистентность к инсулину, дислипидемию). Риск этих осложнений уменьшается при назначении нейролептиков второго поколения – луразидона, зипрасидона и арипипразола.
В случаях с гиперактивными психотическими больными с нарушением процесса приема воды и пищи имеет смысл назначать антипсихотические препар
Показать больше
2 мс. назад
Phrase + Preposition
after all - в конце концов, после всего
at any rate – так или иначе, в любом случае at fault – виноватый at first – вначале, сначала
at first sight – с первого взгляда, на первый взгляд, по первому впечатлению
at the end – в конце
at peace – умиротворённый
at work/home/school/airport/university – на работе/дома/в школе/аэропорту/университете
at the first/second attempt – с первой/второй попытки
at a distance – на некотором расстоянии, вдали
at a glance – с одного взгляда, сразу
at a fraction of the cost– по минимальной цене, с минимальными затратами
at a guess – по грубому подсчёту, приблизительно, примерно, навскидку, наугад
at all costs – во что бы то ни стало, любой ценой
at least – по крайней мере взято в vk.com/engword
at random – вслепую, как попало, наобум
at sea – у моря
at short notice – без предупреждения, по первому требованию, тотчас же
at the expense of – ценой, в ущерб, за счет
at the latest – не позднее, не позже
at the time – на тот период, в тот момент, в то время
at first hand – из первых рук, непосредственно, из собственного опыта
at all events – в любом случае, как бы то ни было
by mistake – по ошибке by chance – случайно, ненароком
by the time – к тому времени, когда; к тому моменту, как
by rights – по справедливости, по правилам
by surprise – неожиданно
by accident – случайно
by far – далеко не, вне всяких сомнений
by all means – любым способом, во что бы то ни стало, любыми средствами
by law – по закону
by luck – по счастью
by nature – по натуре, по своей природе, от рождения
by now – на настоящий момент, к этому времени
by virtue of – посредством, благодаря, по причине
by degrees - постепенно
in love – влюбленный in pain – мучиться от боли in private – наедине, приватно, с глазу на глаз
in touch – близко, под рукой, в пределах досягаемости
in debt – в долгу
in brief – вкратце, короче, коротко, одним словом
in common – общий, совокупно, совместно
in detail – подробно, в деталях
in secret – втайне, тайком, по секрету
in public – публично, на людях, у всех на виду
in progress – в процессе, на ходу, в работе
in name only – только называется, одно название
in danger – в опасности
in a rush – в спешке, впопыхах
in fashion – в моде
in the end – в конце концов, в итоге
in advance – заранее
in the balance – неопределенный
in all likelihood - по всей вероятности, скорее всего, по всей видимости
in all probability - по всей вероятности, скорее всего, по всей видимости
in answer to – в ответ на
in any case – в любом случае
in charge of – ответственный за, во главе
in collaboration with – совместно с
in comparison with – в сравнении с
in decline – в состоянии упадка
in demand – востребованный, пользующийся спросом
in distress – в бедственном положении, в беде
in fear of – в страхе
in response to – в ответ на
in theory – по идее, в теории, в принципе
in time – во время
in turn – в свою очередь
in trouble – в беде, влип (разг.)
in harmony – в ладу
in high spirits – в хорошем настроении
in the early stages – на первой/начальной стадии
in earnest – всерьез, не на шутку, на полном серьезе
in demand – имеющий спрос, востребованный
in vain – тщетно, даром, зря
in advance - заранее
take pleasure in – испытывать удовольствие, наслаждаться, находить большое удовольствие в чем-либо
take pride in – гордиться чем-либо
after all - в конце концов, после всего
at any rate – так или иначе, в любом случае at fault – виноватый at first – вначале, сначала
at first sight – с первого взгляда, на первый взгляд, по первому впечатлению
at the end – в конце
at peace – умиротворённый
at work/home/school/airport/university – на работе/дома/в школе/аэропорту/университете
at the first/second attempt – с первой/второй попытки
at a distance – на некотором расстоянии, вдали
at a glance – с одного взгляда, сразу
at a fraction of the cost– по минимальной цене, с минимальными затратами
at a guess – по грубому подсчёту, приблизительно, примерно, навскидку, наугад
at all costs – во что бы то ни стало, любой ценой
at least – по крайней мере взято в vk.com/engword
at random – вслепую, как попало, наобум
at sea – у моря
at short notice – без предупреждения, по первому требованию, тотчас же
at the expense of – ценой, в ущерб, за счет
at the latest – не позднее, не позже
at the time – на тот период, в тот момент, в то время
at first hand – из первых рук, непосредственно, из собственного опыта
at all events – в любом случае, как бы то ни было
by mistake – по ошибке by chance – случайно, ненароком
by the time – к тому времени, когда; к тому моменту, как
by rights – по справедливости, по правилам
by surprise – неожиданно
by accident – случайно
by far – далеко не, вне всяких сомнений
by all means – любым способом, во что бы то ни стало, любыми средствами
by law – по закону
by luck – по счастью
by nature – по натуре, по своей природе, от рождения
by now – на настоящий момент, к этому времени
by virtue of – посредством, благодаря, по причине
by degrees - постепенно
in love – влюбленный in pain – мучиться от боли in private – наедине, приватно, с глазу на глаз
in touch – близко, под рукой, в пределах досягаемости
in debt – в долгу
in brief – вкратце, короче, коротко, одним словом
in common – общий, совокупно, совместно
in detail – подробно, в деталях
in secret – втайне, тайком, по секрету
in public – публично, на людях, у всех на виду
in progress – в процессе, на ходу, в работе
in name only – только называется, одно название
in danger – в опасности
in a rush – в спешке, впопыхах
in fashion – в моде
in the end – в конце концов, в итоге
in advance – заранее
in the balance – неопределенный
in all likelihood - по всей вероятности, скорее всего, по всей видимости
in all probability - по всей вероятности, скорее всего, по всей видимости
in answer to – в ответ на
in any case – в любом случае
in charge of – ответственный за, во главе
in collaboration with – совместно с
in comparison with – в сравнении с
in decline – в состоянии упадка
in demand – востребованный, пользующийся спросом
in distress – в бедственном положении, в беде
in fear of – в страхе
in response to – в ответ на
in theory – по идее, в теории, в принципе
in time – во время
in turn – в свою очередь
in trouble – в беде, влип (разг.)
in harmony – в ладу
in high spirits – в хорошем настроении
in the early stages – на первой/начальной стадии
in earnest – всерьез, не на шутку, на полном серьезе
in demand – имеющий спрос, востребованный
in vain – тщетно, даром, зря
in advance - заранее
take pleasure in – испытывать удовольствие, наслаждаться, находить большое удовольствие в чем-либо
take pride in – гордиться чем-либо
Показать больше
2 мс. назад
Острое стрессовое расстройство (ОСР)
Острое стрессовое расстройство проявляется короткими навязчивыми воспоминаниями, происходящими в течение 4 недель, их свидетель испытывает подавляющее впечатление от травматического события. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение направлено на заботу о себе и психотерапию. Фармакотерапия играет ограниченную роль.
Острое стрессовое расстройство (РАС) включает острые стрессовые реакции, которые развиваются в течение 1 месяца после воздействия травматического события. Эти стрессовые реакции включают в себя навязчивые воспоминания о травме, избегание раздражителей, которые напоминают пациенту о травме, негативное настроение, диссоциативные симптомы (включая дереализацию и амнезию), избегание напоминаний и усиление возбудимости. Если значительные симптомы длятся более 1 месяца, должен быть рассмотрен диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
ОСР описывает совокупность лиц со значительным дистрессом после травматического опыта, который не соответствует расстройству адаптации.
Диагностика острого стрессового расстройства
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)
Чтобы соответствовать критериям DSM-5-TR для диагностики острого стрессового расстройства, пациенты должны были прямо или косвенно подвергнуться травмирующему событию и иметь ≥ 9 из следующих симптомов из любой из 5 категорий (вторжение, плохое настроение, диссоциация, избегание и возбуждение) должны присутствовать в течение периода от 3 дней до 1 месяца (1):
Симптомы интрузии
Периодически повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые неприятные воспоминания о событии
Периодические повторяющиеся неприятные сны о событии
Диссоциативные реакции (например, флэшбек), при которых пациенты чувствуют, как будто травматическое событие вновь повторяется
Интенсивный психологический или физиологический дискомфорт при напоминании о травматическом событии (например, посещение сходных мест, звуки, похожие на те, которые пациент слышал во время события)
Плохое настроение
Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, счастье, удовлетворение, чувство любви)
Диссоциативные симптомы
Измененное ощущение реальности (например, чувство ошеломления или замедления времени, измененное восприятие)
Неспособность вспомнить важную составную часть травматического события
Симптомы избегания
Попытки избежать мучительных воспоминаний, мыслей или чувств, связанных с этим событием
Попытки избежать внешних напоминаний (людей, мест, разговоров, деятельности, предметов, ситуаций), связанных с событием
Симптомы возбудимости
Нарушение сна
раздражительность или вспышки гнева;
гипербдительность
Трудности с концентрацией внимания
преувеличенную реакцию испуга;
Кроме того, эти симптомы должны вызывать значительный дискомфорт или значительно ухудшать социальную или профессиональную деятельность. Они не должны объясняться физиологическими эффектами, связанными с применением веществ или другим медицинским расстройством.
Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 313-319.
Лечение острого стрессового расстройства
Безопасность и забота о себе
Психотерапия
Ограниченная роль фармакотерапии
Для успешного восстановления после острого стрессового расстройства (ОСР) важны безопасность и забота о себе. ОСР может быть трудно преодолеть, если травматический опыт повторяется и окружающие условия остаются небезопасными. Полезны внимание к своим физическим потребностям и достаточный сон.
Кроме того, может быть эффективной психотерапия, направленная на преодоление эмоциональных последствий травмы. Побочные эффекты внезапного травматического переживания могут включать в себя стыд и неуместную вину, на которые можно воздействовать с помощью эмоциональной защиты и поддержки.
Самообслуживание
Забота о себе имеет решающее значение во время и после кризиса или травмы. Самообслуживание можно разделить на 3 составляющие:
Личная безопасность
Физическое здоровье и практическая поддержка
Осознанность
Личная безопасность является основополагающим фактором. После травматического эпизода люди лучше способны справиться с переживанием, если знают, что они и их близкие находятся в безопасности. Однако добиться полной безопасности во время продолжающихся кризисов, таких как бытовое насилие, война или пандемия, может быть нелегко. Во время таких длительных стрессовых ситуаций люди должны обращаться к экспертам за советами о том, как они и их близкие могут максимально себя обезопасить.
Физическое здоровье может быть подвержено риску во время и после травматических переживаний. В максимально возможной степени человек из группы риска должен стараться поддерживать правильный режим питания, сна и физических упражнений. Вещества и лекарства, оказывающие седативное (например, бензодиазепины) и опьяняющее (например, алкоголь) действие, следует использовать с осторожностью, если вообще использовать. Практическая поддержка включает в себя помощь с жильем, юридическую поддержку, страхование и другие вопросы, которые должны быть решены, но могут быть непосильными для пациента.
Внимательный подход к самообслуживанию направлен на уменьшение стресса, скуки, гнева, грусти и изоляции, которые обычно испытывают травмированные люди. Если позволяют обстоятельства, лицам из группы риска необходимо составить нормальный распорядок дня и следовать ему.
Участие в жизни общества может иметь решающее значение, даже если поддержание общения с людьми затруднено во время кризиса.
Целесообразно заниматься привычными увлечениями, а также весёлыми и увлекательными занятиями: рисованием, просмотром фильмов, приготовлением еды.
Полезны упражнения на растяжку и физические упражнения, но также могут быть полезны и такие техники, как подсчет количества своих вдохов и выдохов, медитация или самогипноз. Также поощряется поддержание социальных связей с семьей и друзьями.
В условиях стресса люди могут становиться вспыльчивыми, даже с людьми, которые им небезразличны. Друзья и родственники могут оказать особую помощь, выражая свою заботу и утешение. Отправка приятной записки, приготовление печенья и улыбка могут не только стать приятным сюрпризом для получателя, но и уменьшить чувство безнадежности и стыда, которые обычно являются частью переживания травмы.
Психотерапия
Травма-фокусированный подход когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) представляет собой ограниченную по времени КПТ, которая имеет наиболее надежную доказательную базу при лечении ОСР и профилактике ПТСР (1). Эта форма психотерапии состоит из 3 частей:
Обучение пациентов является важным начальным этапом. Часто полезны нормализация и объяснение реакции на стресс, как напоминание о том, что симптомы должны улучшиться.
Когнитивная реструктуризация помогает корректировать дезадаптивные мысли, которые пациент может иметь о травме, или личный ответ на травму.
Воздействие (экспозиция) травматических воспоминаний или безопасных напоминаний о травматических переживаниях является важной, если не сложной, частью психотерапии. Через повторное переживание пациент лучше способен эмоционально обрабатывать материал, который ранее воспринимался как угнетающий.
Применение травма-фокусированного подхода КПТ, как правило, откладывается на срок по крайней мере 2 недель после травмы. Этот период времени позволяет большинству ситуаций смягчиться и позволяет пациентам в некоторой степени дистанцироваться от острых проблем, связанных с такими осложнениями, как опасность, боль, хирургическое вмешательство и географическое перемещение. Поскольку травма-фокусированный подход КПТ сам по себе может быть стрессовым, терапию можно отложить на несколько месяцев, пока врач определяет факторы, которые могут осложнить лечение. Эти осложняющие факторы включают клинически значимую суицидальность, диссоциацию, горе, гнев, психоз или симптомы ПТСР после более ранней травмы.
Подведение итогов является одной из форм психотерапии, которая не рекомендуется, поскольку не доказала свою эффективность; тем не менее она остается широко распространенной. При этом подходе пациента просят предоставить подробное описание травмы в течение первых 72 часов.
Фармакотерапия
Лекарственных препаратов, эффективность которых подтверждалась бы достаточными доказательствами, чтобы рекомендовать их рутинное использование для уменьшения симптомов ОСР или предотвращения развития ПТСР, не существует (2).
Краткосрочный прием бензодиазепинов может быть эффективным у пациентов с бессонницей, тревожностью и возбуждением, но длительное их применение, по-видимому, препятствует восстановлению. В то время как существуют подгруппы пациентов с ОСР, для которых прием таких лекарств, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), пропранолол или морфин, приносит облегчение, исследования еще не продемонстрировали их надежную эффективность. Одно из ретроспективных исследований, проведенных военными США, показало, что использование морфина при острых последствиях тяжелой физической травмы снижает риск последующего развития ПТСР (3); данный подход иным образом не изучался.
Справочные материалы по лечению
1. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al: Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety 35(6):502-514, 2018. doi: 10.1002/da.22728
2. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al: Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
3. Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, et al: Morphine use after combat injury in Iraq and post-traumatic stress disorder
Острое стрессовое расстройство проявляется короткими навязчивыми воспоминаниями, происходящими в течение 4 недель, их свидетель испытывает подавляющее впечатление от травматического события. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение направлено на заботу о себе и психотерапию. Фармакотерапия играет ограниченную роль.
Острое стрессовое расстройство (РАС) включает острые стрессовые реакции, которые развиваются в течение 1 месяца после воздействия травматического события. Эти стрессовые реакции включают в себя навязчивые воспоминания о травме, избегание раздражителей, которые напоминают пациенту о травме, негативное настроение, диссоциативные симптомы (включая дереализацию и амнезию), избегание напоминаний и усиление возбудимости. Если значительные симптомы длятся более 1 месяца, должен быть рассмотрен диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
ОСР описывает совокупность лиц со значительным дистрессом после травматического опыта, который не соответствует расстройству адаптации.
Диагностика острого стрессового расстройства
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)
Чтобы соответствовать критериям DSM-5-TR для диагностики острого стрессового расстройства, пациенты должны были прямо или косвенно подвергнуться травмирующему событию и иметь ≥ 9 из следующих симптомов из любой из 5 категорий (вторжение, плохое настроение, диссоциация, избегание и возбуждение) должны присутствовать в течение периода от 3 дней до 1 месяца (1):
Симптомы интрузии
Периодически повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые неприятные воспоминания о событии
Периодические повторяющиеся неприятные сны о событии
Диссоциативные реакции (например, флэшбек), при которых пациенты чувствуют, как будто травматическое событие вновь повторяется
Интенсивный психологический или физиологический дискомфорт при напоминании о травматическом событии (например, посещение сходных мест, звуки, похожие на те, которые пациент слышал во время события)
Плохое настроение
Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, счастье, удовлетворение, чувство любви)
Диссоциативные симптомы
Измененное ощущение реальности (например, чувство ошеломления или замедления времени, измененное восприятие)
Неспособность вспомнить важную составную часть травматического события
Симптомы избегания
Попытки избежать мучительных воспоминаний, мыслей или чувств, связанных с этим событием
Попытки избежать внешних напоминаний (людей, мест, разговоров, деятельности, предметов, ситуаций), связанных с событием
Симптомы возбудимости
Нарушение сна
раздражительность или вспышки гнева;
гипербдительность
Трудности с концентрацией внимания
преувеличенную реакцию испуга;
Кроме того, эти симптомы должны вызывать значительный дискомфорт или значительно ухудшать социальную или профессиональную деятельность. Они не должны объясняться физиологическими эффектами, связанными с применением веществ или другим медицинским расстройством.
Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 313-319.
Лечение острого стрессового расстройства
Безопасность и забота о себе
Психотерапия
Ограниченная роль фармакотерапии
Для успешного восстановления после острого стрессового расстройства (ОСР) важны безопасность и забота о себе. ОСР может быть трудно преодолеть, если травматический опыт повторяется и окружающие условия остаются небезопасными. Полезны внимание к своим физическим потребностям и достаточный сон.
Кроме того, может быть эффективной психотерапия, направленная на преодоление эмоциональных последствий травмы. Побочные эффекты внезапного травматического переживания могут включать в себя стыд и неуместную вину, на которые можно воздействовать с помощью эмоциональной защиты и поддержки.
Самообслуживание
Забота о себе имеет решающее значение во время и после кризиса или травмы. Самообслуживание можно разделить на 3 составляющие:
Личная безопасность
Физическое здоровье и практическая поддержка
Осознанность
Личная безопасность является основополагающим фактором. После травматического эпизода люди лучше способны справиться с переживанием, если знают, что они и их близкие находятся в безопасности. Однако добиться полной безопасности во время продолжающихся кризисов, таких как бытовое насилие, война или пандемия, может быть нелегко. Во время таких длительных стрессовых ситуаций люди должны обращаться к экспертам за советами о том, как они и их близкие могут максимально себя обезопасить.
Физическое здоровье может быть подвержено риску во время и после травматических переживаний. В максимально возможной степени человек из группы риска должен стараться поддерживать правильный режим питания, сна и физических упражнений. Вещества и лекарства, оказывающие седативное (например, бензодиазепины) и опьяняющее (например, алкоголь) действие, следует использовать с осторожностью, если вообще использовать. Практическая поддержка включает в себя помощь с жильем, юридическую поддержку, страхование и другие вопросы, которые должны быть решены, но могут быть непосильными для пациента.
Внимательный подход к самообслуживанию направлен на уменьшение стресса, скуки, гнева, грусти и изоляции, которые обычно испытывают травмированные люди. Если позволяют обстоятельства, лицам из группы риска необходимо составить нормальный распорядок дня и следовать ему.
Участие в жизни общества может иметь решающее значение, даже если поддержание общения с людьми затруднено во время кризиса.
Целесообразно заниматься привычными увлечениями, а также весёлыми и увлекательными занятиями: рисованием, просмотром фильмов, приготовлением еды.
Полезны упражнения на растяжку и физические упражнения, но также могут быть полезны и такие техники, как подсчет количества своих вдохов и выдохов, медитация или самогипноз. Также поощряется поддержание социальных связей с семьей и друзьями.
В условиях стресса люди могут становиться вспыльчивыми, даже с людьми, которые им небезразличны. Друзья и родственники могут оказать особую помощь, выражая свою заботу и утешение. Отправка приятной записки, приготовление печенья и улыбка могут не только стать приятным сюрпризом для получателя, но и уменьшить чувство безнадежности и стыда, которые обычно являются частью переживания травмы.
Психотерапия
Травма-фокусированный подход когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) представляет собой ограниченную по времени КПТ, которая имеет наиболее надежную доказательную базу при лечении ОСР и профилактике ПТСР (1). Эта форма психотерапии состоит из 3 частей:
Обучение пациентов является важным начальным этапом. Часто полезны нормализация и объяснение реакции на стресс, как напоминание о том, что симптомы должны улучшиться.
Когнитивная реструктуризация помогает корректировать дезадаптивные мысли, которые пациент может иметь о травме, или личный ответ на травму.
Воздействие (экспозиция) травматических воспоминаний или безопасных напоминаний о травматических переживаниях является важной, если не сложной, частью психотерапии. Через повторное переживание пациент лучше способен эмоционально обрабатывать материал, который ранее воспринимался как угнетающий.
Применение травма-фокусированного подхода КПТ, как правило, откладывается на срок по крайней мере 2 недель после травмы. Этот период времени позволяет большинству ситуаций смягчиться и позволяет пациентам в некоторой степени дистанцироваться от острых проблем, связанных с такими осложнениями, как опасность, боль, хирургическое вмешательство и географическое перемещение. Поскольку травма-фокусированный подход КПТ сам по себе может быть стрессовым, терапию можно отложить на несколько месяцев, пока врач определяет факторы, которые могут осложнить лечение. Эти осложняющие факторы включают клинически значимую суицидальность, диссоциацию, горе, гнев, психоз или симптомы ПТСР после более ранней травмы.
Подведение итогов является одной из форм психотерапии, которая не рекомендуется, поскольку не доказала свою эффективность; тем не менее она остается широко распространенной. При этом подходе пациента просят предоставить подробное описание травмы в течение первых 72 часов.
Фармакотерапия
Лекарственных препаратов, эффективность которых подтверждалась бы достаточными доказательствами, чтобы рекомендовать их рутинное использование для уменьшения симптомов ОСР или предотвращения развития ПТСР, не существует (2).
Краткосрочный прием бензодиазепинов может быть эффективным у пациентов с бессонницей, тревожностью и возбуждением, но длительное их применение, по-видимому, препятствует восстановлению. В то время как существуют подгруппы пациентов с ОСР, для которых прием таких лекарств, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), пропранолол или морфин, приносит облегчение, исследования еще не продемонстрировали их надежную эффективность. Одно из ретроспективных исследований, проведенных военными США, показало, что использование морфина при острых последствиях тяжелой физической травмы снижает риск последующего развития ПТСР (3); данный подход иным образом не изучался.
Справочные материалы по лечению
1. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al: Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety 35(6):502-514, 2018. doi: 10.1002/da.22728
2. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al: Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
3. Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, et al: Morphine use after combat injury in Iraq and post-traumatic stress disorder
Показать больше
2 мс. назад
Приступы паники и паническое расстройство
Приступ панической атаки является внезапным дискретным, кратким периодом интенсивного дискомфорта, тревоги или страха, сопровождающийся соматическими и/или когнитивными симптомами. Паническое расстройство проявляется в виде возникновения повторных панических приступов, как правило, сопровождается опасениями по поводу будущих приступов или изменениями в поведении, чтобы избежать ситуаций, которые могут предрасполагать к приступам. Диагноз основывается на клинических критериях. Изолированные приступы паники могут не требовать лечения. Паническое расстройство лечат с помощью фармакотерапии, психотерапии (например, экспозиционной терапии, когнитивно-поведенческой терапии или их сочетанием).
Клинические проявления
Панические атаки являются обычным явлением, от которых за один год страдают до 11% населения (1). Большинство людей выздоравливают без лечения; у некоторых развивается паническое расстройство.
Паническое расстройство отмечается у 2–3% населения в течение года (2). Оно обычно начинается в позднем подростковом или раннем зрелом возрасте и отмечается у женщин примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Общие справочные материалы
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 244.
2. Kessler RC,WT Chiu, Jin R, et al: The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 63(4):415-424, 2006. doi: 10.1001/archpsyc.63.4.415
Симптомы и признаки тиков
Паническая атака характеризуется приступом внезапного сильного страха или дискомфорта, сопровождающимся как минимум 4-мя симптомами из 13, перечисленных в таблице Симптомы панической атаки. Панические симптомы могут длиться от нескольких минут до часа. Панические приступы не опасны для жизни с медицинской точки зрения.
Симптомы приступа атаки
Панические атаки могут возникать при любом психическом расстройстве, обычно в ситуациях, связанных с основными особенностями расстройства (например, человек с фобие змей может запаниковать, увидев змею). Такие панические атаки называются "ожидаемыми". "Неожиданными" называются такие панические атаки, которые возникают спонтанно, без какой-либо видимой причины.
Большинство людей с паническим расстройством предвидят очередной приступ и избегают мест или ситуаций, в которых они ранее паниковали. Люди с паническим расстройством часто беспокоятся о том, что у них опасное сердечно-легочное или неврологическое заболевание, и неоднократно обращаются за помощью к семейному врачу или в отделение неотложной помощи. К сожалению, в этих условиях внимание часто сосредоточено на общих медицинских симптомах, а правильный диагноз не ставится.
Паническое расстройство часто сопровождается как минимум одним другим сопутствующим заболеванием. Другие тревожные расстройства, большая депрессия, биполярное расстройство и алкоголизм в легкой степени являются наиболее распространенными сопутствующими психиатрическими патологиями. К распространенным сопутствующим заболеваниям относятся сердечные аритмии, гипертиреоз, астма, и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Диагностика панических расстройств
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)
Медицинское обследование для исключения физиологических эффектов веществ или общего состояния здоровья
Паническое расстройство диагностируется после того, как исключены соматические расстройства, которые могут имитировать тревожность, и когда симптомы соответствуют диагностическим критериям, предусмотренным DSM-5-TR.
У пациентов наблюдаются повторяющиеся панические атаки (частота может варьироваться), при которых за ≥ 1 атакой последовало одно из или оба следующих проявления в течение ≥ 1 месяца (1):
Стойкое беспокойство о повторении панических атак или об их последствиях (например, страх потерять контроль или сойти с ума)
Дезадаптивные поведенческие реакции на панические атаки (например, стремление избежать пребывания в обществе других людей, будь то при занятиях спортом таких как физические упражнения или на светских мероприятиях, чтобы попытаться предотвратить повторение атак)
Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision DSM-5-TR. American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 235-250.
Лечение панических расстройств
Антидепрессанты, бензодиазепины или их комбинация
Психотерапия
Некоторые пациенты выздоравливают без лечения, особенно если они продолжают подвергаться воздействию ситуаций, в которых произошли приступы. У других пациентов, особенно при отсутствии лечения, паническое расстройство имеет хроническое течение с колеблющейся интенсивностью симптомов.
Пациенты должны быть проинформированы о том, что лечение обычно помогает контролировать симптомы. Если поведение избегания не сложилось, то уверенность, информация о тревоге и поощрение продолжать возвращаться в места, где панические приступы произошли, оказывают хорошее терапевтическое действие. Однако при длительном расстройстве, которое включает в себя частые приступы и избегающее поведение, лечение, вероятно, потребует фармакотерапии в сочетании с более интенсивной психотерапией.
Фармакотерапия
Многие препараты могут предотвратить или значительно уменьшить тревогу ожидания, фобическое избегание, а также количество и интенсивность приступов паники (1):
Антидепрессанты разных групп – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата норадреналина (SNRIs), серотонин-модуляторы, трициклические (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) – одинаково эффективны. Однако преимуществом СИОЗС и СИОЗСН является меньшее количество потенциальных побочных эффектов по сравнению с другими антидепрессантами.
Бензодиазепины: эти анксиолитики действуют быстрее, чем антидепрессанты, но чаще вызывают физическую зависимость и побочные эффекты (сонливость, атаксия и проблемы с памятью). Для некоторых пациентов длительное применение бензодиазепинов оказывается успешным без значительных побочных эффектов.
Антидепрессанты в комбинации с бензодиазепинами: в начале курса эти препараты иногда используются в сочетании; когда антидепрессант дает эффект, дозу бензодиазепина медленно снижают (хотя некоторые пациенты реагируют только на комбинированную терапию).
Панические атаки часто повторяются при прекращении приема препаратов.
Психотерапия
Большинство психотерапевтических процедур, направленных на лечение тревожных расстройств, включая паническое расстройство, включают в себя обучение методам, способствующим расслаблению. Эти стратегии являются важным компонентом терапии, поскольку как уменьшают тревожность, так и позволяют продолжать психотерапию, которая может провоцировать тревожность. Релаксационные стратегии включают в себя осознанность, медитацию, гипноз, физические упражнения и медленное равномерное дыхание.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это общий термин, который относится к разговорным методам терапии, которые фокусируются на дисфункциональном мышлении (когнитивное мышление) и/или дисфункциональном поведении. КПТ, как было показано, эффективна при паническом расстройстве (2).
Пациенты могут иметь свой собственный, но при этом дисфункциональный цикл мышления, который может вызывать тревожность и/или панику. Например, у человека могут возникнуть опасения относительно наличия сердечного приступа, и он может тратить много времени на изучение своего организма на наличие в нем признаков сердечного приступа. Если такие пациенты чувствуют острую боль в груди, у них может начаться цикл, который быстро приводит к панической ошибочной уверенности в том, что они скоро умрут. КПТ предполагает уточнение этих циклов, а затем обучение пациентов распознавать и контролировать свое искаженное мышление и ложные убеждения. В этом случае они в большей степени готовы изменить свое поведение, чтобы оно стало более адаптивным. Кроме того, лечение поощряет их постепенно подвергать себя воздействию ситуаций, которые, вероятно, могут вызвать панику, тем самым уменьшая их предполагаемые ассоциации между сложившимися условиями и симптомами.
Справочные материалы по лечению
1. Quagliato LA, Freire RC, Nardi AE: Risks and benefits of medications for panic disorder: A comparison of SSRIs and benzodiazepines. Expert Opin Drug Saf 17(3):315-324, 2018. doi: 10.1080/14740338.2018.1429403
2. Papola D, Ostuzzi G, Tedeschi F, et al: Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 221(3):507-519, 2022. doi: 10.1192/bjp.2021.148
Авторы:John W. Barnhill, MD, New York-Presbyterian Hospital
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry
Приступ панической атаки является внезапным дискретным, кратким периодом интенсивного дискомфорта, тревоги или страха, сопровождающийся соматическими и/или когнитивными симптомами. Паническое расстройство проявляется в виде возникновения повторных панических приступов, как правило, сопровождается опасениями по поводу будущих приступов или изменениями в поведении, чтобы избежать ситуаций, которые могут предрасполагать к приступам. Диагноз основывается на клинических критериях. Изолированные приступы паники могут не требовать лечения. Паническое расстройство лечат с помощью фармакотерапии, психотерапии (например, экспозиционной терапии, когнитивно-поведенческой терапии или их сочетанием).
Клинические проявления
Панические атаки являются обычным явлением, от которых за один год страдают до 11% населения (1). Большинство людей выздоравливают без лечения; у некоторых развивается паническое расстройство.
Паническое расстройство отмечается у 2–3% населения в течение года (2). Оно обычно начинается в позднем подростковом или раннем зрелом возрасте и отмечается у женщин примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Общие справочные материалы
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 244.
2. Kessler RC,WT Chiu, Jin R, et al: The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 63(4):415-424, 2006. doi: 10.1001/archpsyc.63.4.415
Симптомы и признаки тиков
Паническая атака характеризуется приступом внезапного сильного страха или дискомфорта, сопровождающимся как минимум 4-мя симптомами из 13, перечисленных в таблице Симптомы панической атаки. Панические симптомы могут длиться от нескольких минут до часа. Панические приступы не опасны для жизни с медицинской точки зрения.
Симптомы приступа атаки
Панические атаки могут возникать при любом психическом расстройстве, обычно в ситуациях, связанных с основными особенностями расстройства (например, человек с фобие змей может запаниковать, увидев змею). Такие панические атаки называются "ожидаемыми". "Неожиданными" называются такие панические атаки, которые возникают спонтанно, без какой-либо видимой причины.
Большинство людей с паническим расстройством предвидят очередной приступ и избегают мест или ситуаций, в которых они ранее паниковали. Люди с паническим расстройством часто беспокоятся о том, что у них опасное сердечно-легочное или неврологическое заболевание, и неоднократно обращаются за помощью к семейному врачу или в отделение неотложной помощи. К сожалению, в этих условиях внимание часто сосредоточено на общих медицинских симптомах, а правильный диагноз не ставится.
Паническое расстройство часто сопровождается как минимум одним другим сопутствующим заболеванием. Другие тревожные расстройства, большая депрессия, биполярное расстройство и алкоголизм в легкой степени являются наиболее распространенными сопутствующими психиатрическими патологиями. К распространенным сопутствующим заболеваниям относятся сердечные аритмии, гипертиреоз, астма, и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Диагностика панических расстройств
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)
Медицинское обследование для исключения физиологических эффектов веществ или общего состояния здоровья
Паническое расстройство диагностируется после того, как исключены соматические расстройства, которые могут имитировать тревожность, и когда симптомы соответствуют диагностическим критериям, предусмотренным DSM-5-TR.
У пациентов наблюдаются повторяющиеся панические атаки (частота может варьироваться), при которых за ≥ 1 атакой последовало одно из или оба следующих проявления в течение ≥ 1 месяца (1):
Стойкое беспокойство о повторении панических атак или об их последствиях (например, страх потерять контроль или сойти с ума)
Дезадаптивные поведенческие реакции на панические атаки (например, стремление избежать пребывания в обществе других людей, будь то при занятиях спортом таких как физические упражнения или на светских мероприятиях, чтобы попытаться предотвратить повторение атак)
Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision DSM-5-TR. American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 235-250.
Лечение панических расстройств
Антидепрессанты, бензодиазепины или их комбинация
Психотерапия
Некоторые пациенты выздоравливают без лечения, особенно если они продолжают подвергаться воздействию ситуаций, в которых произошли приступы. У других пациентов, особенно при отсутствии лечения, паническое расстройство имеет хроническое течение с колеблющейся интенсивностью симптомов.
Пациенты должны быть проинформированы о том, что лечение обычно помогает контролировать симптомы. Если поведение избегания не сложилось, то уверенность, информация о тревоге и поощрение продолжать возвращаться в места, где панические приступы произошли, оказывают хорошее терапевтическое действие. Однако при длительном расстройстве, которое включает в себя частые приступы и избегающее поведение, лечение, вероятно, потребует фармакотерапии в сочетании с более интенсивной психотерапией.
Фармакотерапия
Многие препараты могут предотвратить или значительно уменьшить тревогу ожидания, фобическое избегание, а также количество и интенсивность приступов паники (1):
Антидепрессанты разных групп – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата норадреналина (SNRIs), серотонин-модуляторы, трициклические (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) – одинаково эффективны. Однако преимуществом СИОЗС и СИОЗСН является меньшее количество потенциальных побочных эффектов по сравнению с другими антидепрессантами.
Бензодиазепины: эти анксиолитики действуют быстрее, чем антидепрессанты, но чаще вызывают физическую зависимость и побочные эффекты (сонливость, атаксия и проблемы с памятью). Для некоторых пациентов длительное применение бензодиазепинов оказывается успешным без значительных побочных эффектов.
Антидепрессанты в комбинации с бензодиазепинами: в начале курса эти препараты иногда используются в сочетании; когда антидепрессант дает эффект, дозу бензодиазепина медленно снижают (хотя некоторые пациенты реагируют только на комбинированную терапию).
Панические атаки часто повторяются при прекращении приема препаратов.
Психотерапия
Большинство психотерапевтических процедур, направленных на лечение тревожных расстройств, включая паническое расстройство, включают в себя обучение методам, способствующим расслаблению. Эти стратегии являются важным компонентом терапии, поскольку как уменьшают тревожность, так и позволяют продолжать психотерапию, которая может провоцировать тревожность. Релаксационные стратегии включают в себя осознанность, медитацию, гипноз, физические упражнения и медленное равномерное дыхание.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это общий термин, который относится к разговорным методам терапии, которые фокусируются на дисфункциональном мышлении (когнитивное мышление) и/или дисфункциональном поведении. КПТ, как было показано, эффективна при паническом расстройстве (2).
Пациенты могут иметь свой собственный, но при этом дисфункциональный цикл мышления, который может вызывать тревожность и/или панику. Например, у человека могут возникнуть опасения относительно наличия сердечного приступа, и он может тратить много времени на изучение своего организма на наличие в нем признаков сердечного приступа. Если такие пациенты чувствуют острую боль в груди, у них может начаться цикл, который быстро приводит к панической ошибочной уверенности в том, что они скоро умрут. КПТ предполагает уточнение этих циклов, а затем обучение пациентов распознавать и контролировать свое искаженное мышление и ложные убеждения. В этом случае они в большей степени готовы изменить свое поведение, чтобы оно стало более адаптивным. Кроме того, лечение поощряет их постепенно подвергать себя воздействию ситуаций, которые, вероятно, могут вызвать панику, тем самым уменьшая их предполагаемые ассоциации между сложившимися условиями и симптомами.
Справочные материалы по лечению
1. Quagliato LA, Freire RC, Nardi AE: Risks and benefits of medications for panic disorder: A comparison of SSRIs and benzodiazepines. Expert Opin Drug Saf 17(3):315-324, 2018. doi: 10.1080/14740338.2018.1429403
2. Papola D, Ostuzzi G, Tedeschi F, et al: Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 221(3):507-519, 2022. doi: 10.1192/bjp.2021.148
Авторы:John W. Barnhill, MD, New York-Presbyterian Hospital
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry
Показать больше
2 мс. назад
Агорафобия
Агорафобия – это интенсивное беспокойство и/или избегание ситуаций (например, нахождение в толпе или торговых центрах, вождение автомобиля), которые может быть трудно покинуть, или в которых помощь не всегда доступна, если развиваются парализующие панические симптомы. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение фокусируется на когнитивно-поведенческой терапии, в частности, экспозиционной терапии.
Агорафобия является частым следствием панического расстройства, но эти 2 расстройства также могут развиваться независимо.
Агорафобия поражает около 2% населения в любой данный год и чаще встречается у женщин (1). Агорафобия часто развивается в подростковом и юношеском возрасте, но может развиваться и у пожилых людей, особенно в контексте опасений по поводу безопасности и их собственных физических ограничений.
Общие справочные материалы
1. Roest AM, de Vries YA, Lim CCW, et al: A comparison of DSM-5 and DSM-IV agoraphobia in the World Mental Health Surveys. Depress Anxiety36(6):499-510, 2019. doi: 10.1002/da.22885
Симптомы и признаки агорафобии
Общие примеры ситуаций или мест, вызывающих страх и тревогу у пациентов с агорафобией, включают выход из дома, стояние в очереди, сидение посреди длинного ряда в театре или классе, а также пользование общественным транспортом, например автобусом или самолетом. У некоторых людей агорафобия развивается в ответ на приступы паники, что приводит к избеганию потенциальных триггеров паники. Агорафобия может быть относительно легкой, но также может стать настолько изнурительной, что человек становится по существу привязанным к дому.
Как и при других тревожных расстройствах, симптомы агорафобии могут нарастать и уменьшаться по тяжести.
Диагностика агорафобии
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)
Для соответствия диагностическим критериям DSM-5-TR для агорафобии, у пациентов должны наблюдаться выраженные, стойкие (≥ 6 месяцев) страх или тревога по поводу 2 или более из следующих ситуаций (1):
Использование общественного транспорта
Пребывание на открытых пространствах (например, автостоянка, площадь)
Пребывание в закрытых пространствах (например, магазин, театр)
Нахождение в толпе или в очереди
Пребывание в одиночестве вне дома
Страх пациентов должен включать мысли о том, что из ситуации может не быть выхода или что они не получат никакой помощи, если им станет плохо от страха или паники. Кроме того, должны присутствовать все нижеперечисленные признаки:
Одни и те же ситуации почти всегда вызывают страх или тревогу.
Пациенты активно избегают таких ситуаций, и/или нуждаются в том, чтобы кто-нибудь их сопровождал.
Страх или тревога не пропорциональны фактической угрозе (исходя из социокультурных норм).
Страх, тревога, и/или избегание причиняют значительный дискомфорт или значительно затрудняют социальную или профессиональную деятельность.
Если присутствует другое заболевание (например, воспалительное заболевание кишечника, болезнь Паркинсона), страх, беспокойство и/или избегание явно чрезмерны.
Кроме того, страх и тревогу нельзя лучше охарактеризовать как другое психическое расстройство (например, социальное тревожное расстройство, дисморфическое расстройство тела).
Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision DSM-5-TR. American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 246-250.
Лечение агорафобии
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Экспозиционная терапия
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Наиболее эффективным методом лечения, основанным на наиболее убедительных доказательствах, является экспозиционная терапия, которая использует принципы КПТ (1). Агорафобия может пройти без формального лечения, возможно, потому, что некоторые пострадавшие люди проводят собственную форму экспозиционной терапии, а также потому, что симптомы тревоги (и провоцирующие стрессоры) меняются со временем.
Многим пациентам с агорафобией также полезна фармакотерапия с применением СИОЗС (2).
Справочные материалы по лечению
1. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al: Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety 35(6):502-514, 2018. doi: 10.1002/da.22728
2. Chawla N, Anothaisintawee T, Charoenrungrueangchai K, et al: Drug treatment for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 376:e066084, 2022. doi: 10.1136/bmj-2021-066084
Авторы:John W. Barnhill, MD, New York-Presbyterian Hospital
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry
Агорафобия – это интенсивное беспокойство и/или избегание ситуаций (например, нахождение в толпе или торговых центрах, вождение автомобиля), которые может быть трудно покинуть, или в которых помощь не всегда доступна, если развиваются парализующие панические симптомы. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение фокусируется на когнитивно-поведенческой терапии, в частности, экспозиционной терапии.
Агорафобия является частым следствием панического расстройства, но эти 2 расстройства также могут развиваться независимо.
Агорафобия поражает около 2% населения в любой данный год и чаще встречается у женщин (1). Агорафобия часто развивается в подростковом и юношеском возрасте, но может развиваться и у пожилых людей, особенно в контексте опасений по поводу безопасности и их собственных физических ограничений.
Общие справочные материалы
1. Roest AM, de Vries YA, Lim CCW, et al: A comparison of DSM-5 and DSM-IV agoraphobia in the World Mental Health Surveys. Depress Anxiety36(6):499-510, 2019. doi: 10.1002/da.22885
Симптомы и признаки агорафобии
Общие примеры ситуаций или мест, вызывающих страх и тревогу у пациентов с агорафобией, включают выход из дома, стояние в очереди, сидение посреди длинного ряда в театре или классе, а также пользование общественным транспортом, например автобусом или самолетом. У некоторых людей агорафобия развивается в ответ на приступы паники, что приводит к избеганию потенциальных триггеров паники. Агорафобия может быть относительно легкой, но также может стать настолько изнурительной, что человек становится по существу привязанным к дому.
Как и при других тревожных расстройствах, симптомы агорафобии могут нарастать и уменьшаться по тяжести.
Диагностика агорафобии
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)
Для соответствия диагностическим критериям DSM-5-TR для агорафобии, у пациентов должны наблюдаться выраженные, стойкие (≥ 6 месяцев) страх или тревога по поводу 2 или более из следующих ситуаций (1):
Использование общественного транспорта
Пребывание на открытых пространствах (например, автостоянка, площадь)
Пребывание в закрытых пространствах (например, магазин, театр)
Нахождение в толпе или в очереди
Пребывание в одиночестве вне дома
Страх пациентов должен включать мысли о том, что из ситуации может не быть выхода или что они не получат никакой помощи, если им станет плохо от страха или паники. Кроме того, должны присутствовать все нижеперечисленные признаки:
Одни и те же ситуации почти всегда вызывают страх или тревогу.
Пациенты активно избегают таких ситуаций, и/или нуждаются в том, чтобы кто-нибудь их сопровождал.
Страх или тревога не пропорциональны фактической угрозе (исходя из социокультурных норм).
Страх, тревога, и/или избегание причиняют значительный дискомфорт или значительно затрудняют социальную или профессиональную деятельность.
Если присутствует другое заболевание (например, воспалительное заболевание кишечника, болезнь Паркинсона), страх, беспокойство и/или избегание явно чрезмерны.
Кроме того, страх и тревогу нельзя лучше охарактеризовать как другое психическое расстройство (например, социальное тревожное расстройство, дисморфическое расстройство тела).
Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision DSM-5-TR. American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 246-250.
Лечение агорафобии
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Экспозиционная терапия
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Наиболее эффективным методом лечения, основанным на наиболее убедительных доказательствах, является экспозиционная терапия, которая использует принципы КПТ (1). Агорафобия может пройти без формального лечения, возможно, потому, что некоторые пострадавшие люди проводят собственную форму экспозиционной терапии, а также потому, что симптомы тревоги (и провоцирующие стрессоры) меняются со временем.
Многим пациентам с агорафобией также полезна фармакотерапия с применением СИОЗС (2).
Справочные материалы по лечению
1. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al: Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety 35(6):502-514, 2018. doi: 10.1002/da.22728
2. Chawla N, Anothaisintawee T, Charoenrungrueangchai K, et al: Drug treatment for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 376:e066084, 2022. doi: 10.1136/bmj-2021-066084
Авторы:John W. Barnhill, MD, New York-Presbyterian Hospital
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry
Показать больше
3 мс. назад
3 августа в 18:00 в парке Елмай все желающие смогут присоседиться к k-pop фестивалю Random Dance. Участников ждут любимые треки, зажигательные танцы и классная атмосфера под открытым небом. Неважно — начинающий вы танцор или профессионал. Главное — насладиться моментом под любимые ритмы! Вход свободный
Показать больше
3 мс. назад
Милашка Ферн и Фрирен:3 (randomscribblas)
Загляните в нашу телегу вам понравится 👇
Загляните в нашу телегу вам понравится 👇
3 мс. назад
Милашка Ферн и Фрирен:3 (randomscribblas)
Загляните в нашу телегу вам понравится 👇
Загляните в нашу телегу вам понравится 👇
3 мс. назад
🪩RANDOM DANCE BATTLE🪩
Постепенно приоткрываем для вас завесу тайны и рассказываем, что интересного ждет вас на нашей второй части праздника в честь дня рождения!
RANDOM DANCE BATTLE — ваш любимый рандом, только интереснее (и с призами от нас, а также наших друзей training.for и японочки)!
ПЕРВЫЙ ЭТАП:
Участники, разбитые на группы, танцуют под случайно выбранные треки, не покидая площадки. Оценивая количество и качество станцованных хореографий, судьи отбирают для второго этапа 8 лучших танцоров.
ВТОРОЙ ЭТАП:
В баттлах 1 на 1 каждая отобранная пара одновременно танцует под три рандомных к-рор трека. Из каждой пары будет выбывать 1 участник, пока в финале судьи не определят победителя
🔍А КАКИЕ ТРЕКИ БУДУТ?🔍
Все очень просто: за неделю до нашего дня рождения для всех участников будет оглашен список групп, хореографии которых могут попасться в баттле. Использоваться будут самые популярные и вирусные треки — а вот какие именно, поразмыслить придется вам самим
🔍Я НЕ ЗНАЮ ХОРЕОГРАФИЮ🔍
И здесь бояться нечего, ведь всегда можно начать импровизировать! Станцуй красиво и уверенно, и это может стать твоей проходкой в следующий этап
📌СТОИМОСТЬ📌
Вход + участие = 500₽
Заявки принимаются до 31 июля включительно, не забудь написать нашему администратору!
Мы с радостью будем ждать всех наших учеников, а также всех ребят, что когда-либо состояли в командах и проектах JDF!💜
Постепенно приоткрываем для вас завесу тайны и рассказываем, что интересного ждет вас на нашей второй части праздника в честь дня рождения!
RANDOM DANCE BATTLE — ваш любимый рандом, только интереснее (и с призами от нас, а также наших друзей training.for и японочки)!
ПЕРВЫЙ ЭТАП:
Участники, разбитые на группы, танцуют под случайно выбранные треки, не покидая площадки. Оценивая количество и качество станцованных хореографий, судьи отбирают для второго этапа 8 лучших танцоров.
ВТОРОЙ ЭТАП:
В баттлах 1 на 1 каждая отобранная пара одновременно танцует под три рандомных к-рор трека. Из каждой пары будет выбывать 1 участник, пока в финале судьи не определят победителя
🔍А КАКИЕ ТРЕКИ БУДУТ?🔍
Все очень просто: за неделю до нашего дня рождения для всех участников будет оглашен список групп, хореографии которых могут попасться в баттле. Использоваться будут самые популярные и вирусные треки — а вот какие именно, поразмыслить придется вам самим
🔍Я НЕ ЗНАЮ ХОРЕОГРАФИЮ🔍
И здесь бояться нечего, ведь всегда можно начать импровизировать! Станцуй красиво и уверенно, и это может стать твоей проходкой в следующий этап
📌СТОИМОСТЬ📌
Вход + участие = 500₽
Заявки принимаются до 31 июля включительно, не забудь написать нашему администратору!
Мы с радостью будем ждать всех наших учеников, а также всех ребят, что когда-либо состояли в командах и проектах JDF!💜
Показать больше
3 мс. назад
Дорогие Подписчики мы начинаем розыгрыш Смузи Детокс . Достанутся подписчику группы Здоровая тарелка который:
✅сделает репост данной записи,отметит 2 друзей
✅вcтупит в гpуппу Здоровая тарелка vk.com/zdorovayatarelka
✅Сохранит пост на своей страничке 🤗
Приз разыграем 3 июля при помощи программы Random
Подарок отправим по России бесплатно через Вб
Купить Здоровую тарелку на WB http://ketomarket.ru #здороваятарелка ,,#магазинздороваятарелка,#продуктыздороваятарелка,#тарелкадляпохудения,#методтарелки,#гарвардскаятарелка,#тарелказдоровья
✅сделает репост данной записи,отметит 2 друзей
✅вcтупит в гpуппу Здоровая тарелка vk.com/zdorovayatarelka
✅Сохранит пост на своей страничке 🤗
Приз разыграем 3 июля при помощи программы Random
Подарок отправим по России бесплатно через Вб
Купить Здоровую тарелку на WB http://ketomarket.ru #здороваятарелка ,,#магазинздороваятарелка,#продуктыздороваятарелка,#тарелкадляпохудения,#методтарелки,#гарвардскаятарелка,#тарелказдоровья
Показать больше
3 мс. назад
Дорогие Подписчики мы начинаем розыгрыш КЭРОБ Низкокалорийный для Похудения . Достанутся подписчику группы Здоровая тарелка который:
✅сделает репост данной записи
✅вcтупит в гpуппу Здоровая тарелка vk.com/zdorovayatarelka
✅Сохранит пост на своей страничке 🤗
Напиши в комментарии "ХОЧУ"или оставь добрый смайлик
Приз разыграем 10 июля при помощи программы Random
Подарок отправим по России бесплатно через Вб
Купить Здоровую тарелку на WB ketomarket.ru
на OZON ozon.ru/t/rjEuqqq #здороваятарелка ,#тарелкадляпохудение,#здороваятарелкадляпохудения,#методтарелки,#гарвардскаятарелка,#тарелказдоровья,#тарелкадляпохудениясекционная,#правильнаятарелкадляпохудения,#порционнаятарелкадляпохудения,#тарелкаправильногопитания,#тарелкадлядиеты,#тарелкадляпп,#тарелказдоровья
✅сделает репост данной записи
✅вcтупит в гpуппу Здоровая тарелка vk.com/zdorovayatarelka
✅Сохранит пост на своей страничке 🤗
Напиши в комментарии "ХОЧУ"или оставь добрый смайлик
Приз разыграем 10 июля при помощи программы Random
Подарок отправим по России бесплатно через Вб
Купить Здоровую тарелку на WB ketomarket.ru
на OZON ozon.ru/t/rjEuqqq #здороваятарелка ,#тарелкадляпохудение,#здороваятарелкадляпохудения,#методтарелки,#гарвардскаятарелка,#тарелказдоровья,#тарелкадляпохудениясекционная,#правильнаятарелкадляпохудения,#порционнаятарелкадляпохудения,#тарелкаправильногопитания,#тарелкадлядиеты,#тарелкадляпп,#тарелказдоровья
Показать больше
8 мс. назад
Сольные альбомы BTS, которые доступны к заказу:
Джин
"Happy"
Версия Max Set (Early Bird): vk.cc/cCAmkA
Версия Standard Set: vk.cc/cCAml8
Версия Random: vk.cc/cCAmlD
Версия Weverse: vk.cc/cCAmol
"The Astronaut"
Версии Random или Set: vk.cc/chEXky
Чимин
"MUSE"
Версия Max Set (Set + Weverse alb): vk.cc/cxISFG
Версия Standard Set: vk.cc/cxISFQ
Версия Random: vk.cc/cxISFZ
Версия Wevese album: vk.cc/cxISG9
"FACE"
Версия SET+Weverse: vk.cc/clMjQx
Версия Random: vk.cc/clMlWj
Намджун (RM)
"Right Place, Wrong Person"
Версия Max SET (Set + Weverse): vk.cc/cwqaY1
Версия Standard Set: vk.cc/cwqaYg
Версия Random: vk.cc/cwqaYF
Версия Weverse: vk.cc/cwqaYO
"Indigo"
Версия Set: vk.cc/ciDWns
Версия Book Edition: vk.cc/ciDWog
Чонгук
"GOLDEN"
Версия Random: vk.cc/crmFuw
Версия Set (3 альбома): vk.cc/crmFuj
Версия Set + Weverse (Max): vk.cc/crmFti
Тэхён (V )
"Layover"
Версия SET+Weverse: vk.cc/cq0lBw
Версия Set: vk.cc/cq0lB7 /
Версия Random: vk.cc/cq0lAC
Хосок (j-hope)
"HOPE ON THE STREET VOL.1"
Версия SET+Weverse: vk.cc/cuKsR2
Стандартный Set: vk.cc/cuKsWr
Версия Random: vk.cc/cuKt6m
Weverse альбом : vk.cc/cuKt9S
"Jack In The Box HOPE Edition": vk.cc/cpwhCA
Юнги (Agust D)
"D-DAY"
Версия Set + Weverse: vk.cc/cmPhSn
Версия Set: vk.cc/cmPhRS
Версия Random: vk.cc/cmPhRt
* В стоимость не включена доставка из ЮК
Наши отзывы: vk.cc/cmfPQ8
Джин
"Happy"
Версия Max Set (Early Bird): vk.cc/cCAmkA
Версия Standard Set: vk.cc/cCAml8
Версия Random: vk.cc/cCAmlD
Версия Weverse: vk.cc/cCAmol
"The Astronaut"
Версии Random или Set: vk.cc/chEXky
Чимин
"MUSE"
Версия Max Set (Set + Weverse alb): vk.cc/cxISFG
Версия Standard Set: vk.cc/cxISFQ
Версия Random: vk.cc/cxISFZ
Версия Wevese album: vk.cc/cxISG9
"FACE"
Версия SET+Weverse: vk.cc/clMjQx
Версия Random: vk.cc/clMlWj
Намджун (RM)
"Right Place, Wrong Person"
Версия Max SET (Set + Weverse): vk.cc/cwqaY1
Версия Standard Set: vk.cc/cwqaYg
Версия Random: vk.cc/cwqaYF
Версия Weverse: vk.cc/cwqaYO
"Indigo"
Версия Set: vk.cc/ciDWns
Версия Book Edition: vk.cc/ciDWog
Чонгук
"GOLDEN"
Версия Random: vk.cc/crmFuw
Версия Set (3 альбома): vk.cc/crmFuj
Версия Set + Weverse (Max): vk.cc/crmFti
Тэхён (V )
"Layover"
Версия SET+Weverse: vk.cc/cq0lBw
Версия Set: vk.cc/cq0lB7 /
Версия Random: vk.cc/cq0lAC
Хосок (j-hope)
"HOPE ON THE STREET VOL.1"
Версия SET+Weverse: vk.cc/cuKsR2
Стандартный Set: vk.cc/cuKsWr
Версия Random: vk.cc/cuKt6m
Weverse альбом : vk.cc/cuKt9S
"Jack In The Box HOPE Edition": vk.cc/cpwhCA
Юнги (Agust D)
"D-DAY"
Версия Set + Weverse: vk.cc/cmPhSn
Версия Set: vk.cc/cmPhRS
Версия Random: vk.cc/cmPhRt
* В стоимость не включена доставка из ЮК
Наши отзывы: vk.cc/cmfPQ8
Показать больше
8 мс. назад
Phrase + Preposition
after all - в конце концов, после всего
at any rate – так или иначе, в любом случае at fault – виноватый at first – вначале, сначала
at first sight – с первого взгляда, на первый взгляд, по первому впечатлению
at the end – в конце
at peace – умиротворённый
at work/home/school/airport/university – на работе/дома/в школе/аэропорту/университете
at the first/second attempt – с первой/второй попытки
at a distance – на некотором расстоянии, вдали
at a glance – с одного взгляда, сразу
at a fraction of the cost– по минимальной цене, с минимальными затратами
at a guess – по грубому подсчёту, приблизительно, примерно, навскидку, наугад
at all costs – во что бы то ни стало, любой ценой
at least – по крайней мере взято в vk.com/engword
at random – вслепую, как попало, наобум
at sea – у моря
at short notice – без предупреждения, по первому требованию, тотчас же
at the expense of – ценой, в ущерб, за счет
at the latest – не позднее, не позже
at the time – на тот период, в тот момент, в то время
at first hand – из первых рук, непосредственно, из собственного опыта
at all events – в любом случае, как бы то ни было
by mistake – по ошибке by chance – случайно, ненароком
by the time – к тому времени, когда; к тому моменту, как
by rights – по справедливости, по правилам
by surprise – неожиданно
by accident – случайно
by far – далеко не, вне всяких сомнений
by all means – любым способом, во что бы то ни стало, любыми средствами
by law – по закону
by luck – по счастью
by nature – по натуре, по своей природе, от рождения
by now – на настоящий момент, к этому времени
by virtue of – посредством, благодаря, по причине
by degrees - постепенно
in love – влюбленный in pain – мучиться от боли in private – наедине, приватно, с глазу на глаз
in touch – близко, под рукой, в пределах досягаемости
in debt – в долгу
in brief – вкратце, короче, коротко, одним словом
in common – общий, совокупно, совместно
in detail – подробно, в деталях
in secret – втайне, тайком, по секрету
in public – публично, на людях, у всех на виду
in progress – в процессе, на ходу, в работе
in name only – только называется, одно название
in danger – в опасности
in a rush – в спешке, впопыхах
in fashion – в моде
in the end – в конце концов, в итоге
in advance – заранее
in the balance – неопределенный
in all likelihood - по всей вероятности, скорее всего, по всей видимости
in all probability - по всей вероятности, скорее всего, по всей видимости
in answer to – в ответ на
in any case – в любом случае
in charge of – ответственный за, во главе
in collaboration with – совместно с
in comparison with – в сравнении с
in decline – в состоянии упадка
in demand – востребованный, пользующийся спросом
in distress – в бедственном положении, в беде
in fear of – в страхе
in response to – в ответ на
in theory – по идее, в теории, в принципе
in time – во время
in turn – в свою очередь
in trouble – в беде, влип (разг.)
in harmony – в ладу
in high spirits – в хорошем настроении
in the early stages – на первой/начальной стадии
in earnest – всерьез, не на шутку, на полном серьезе
in demand – имеющий спрос, востребованный
in vain – тщетно, даром, зря
in advance - заранее
take pleasure in – испытывать удовольствие, наслаждаться, находить большое удовольствие в чем-либо
take pride in – гордиться чем-либо
after all - в конце концов, после всего
at any rate – так или иначе, в любом случае at fault – виноватый at first – вначале, сначала
at first sight – с первого взгляда, на первый взгляд, по первому впечатлению
at the end – в конце
at peace – умиротворённый
at work/home/school/airport/university – на работе/дома/в школе/аэропорту/университете
at the first/second attempt – с первой/второй попытки
at a distance – на некотором расстоянии, вдали
at a glance – с одного взгляда, сразу
at a fraction of the cost– по минимальной цене, с минимальными затратами
at a guess – по грубому подсчёту, приблизительно, примерно, навскидку, наугад
at all costs – во что бы то ни стало, любой ценой
at least – по крайней мере взято в vk.com/engword
at random – вслепую, как попало, наобум
at sea – у моря
at short notice – без предупреждения, по первому требованию, тотчас же
at the expense of – ценой, в ущерб, за счет
at the latest – не позднее, не позже
at the time – на тот период, в тот момент, в то время
at first hand – из первых рук, непосредственно, из собственного опыта
at all events – в любом случае, как бы то ни было
by mistake – по ошибке by chance – случайно, ненароком
by the time – к тому времени, когда; к тому моменту, как
by rights – по справедливости, по правилам
by surprise – неожиданно
by accident – случайно
by far – далеко не, вне всяких сомнений
by all means – любым способом, во что бы то ни стало, любыми средствами
by law – по закону
by luck – по счастью
by nature – по натуре, по своей природе, от рождения
by now – на настоящий момент, к этому времени
by virtue of – посредством, благодаря, по причине
by degrees - постепенно
in love – влюбленный in pain – мучиться от боли in private – наедине, приватно, с глазу на глаз
in touch – близко, под рукой, в пределах досягаемости
in debt – в долгу
in brief – вкратце, короче, коротко, одним словом
in common – общий, совокупно, совместно
in detail – подробно, в деталях
in secret – втайне, тайком, по секрету
in public – публично, на людях, у всех на виду
in progress – в процессе, на ходу, в работе
in name only – только называется, одно название
in danger – в опасности
in a rush – в спешке, впопыхах
in fashion – в моде
in the end – в конце концов, в итоге
in advance – заранее
in the balance – неопределенный
in all likelihood - по всей вероятности, скорее всего, по всей видимости
in all probability - по всей вероятности, скорее всего, по всей видимости
in answer to – в ответ на
in any case – в любом случае
in charge of – ответственный за, во главе
in collaboration with – совместно с
in comparison with – в сравнении с
in decline – в состоянии упадка
in demand – востребованный, пользующийся спросом
in distress – в бедственном положении, в беде
in fear of – в страхе
in response to – в ответ на
in theory – по идее, в теории, в принципе
in time – во время
in turn – в свою очередь
in trouble – в беде, влип (разг.)
in harmony – в ладу
in high spirits – в хорошем настроении
in the early stages – на первой/начальной стадии
in earnest – всерьез, не на шутку, на полном серьезе
in demand – имеющий спрос, востребованный
in vain – тщетно, даром, зря
in advance - заранее
take pleasure in – испытывать удовольствие, наслаждаться, находить большое удовольствие в чем-либо
take pride in – гордиться чем-либо
Показать больше
8 мс. назад
У нас вы можете заказать сольный альбом Джина - 'Happy'
Версия Max Set (Early Bird): https://vk.cc/cCAmkA
Версия Standard Set: https://vk.cc/cCAml8
Версия Random: https://vk.cc/cCAmlD
Версия Weverse: https://vk.cc/cCAmol
В стоимость не включена доставка из ЮК (Будет известна после релиза продукта)
Версия Max Set (Early Bird): https://vk.cc/cCAmkA
Версия Standard Set: https://vk.cc/cCAml8
Версия Random: https://vk.cc/cCAmlD
Версия Weverse: https://vk.cc/cCAmol
В стоимость не включена доставка из ЮК (Будет известна после релиза продукта)
Показать больше
8 мс. назад
У нас вы можете заказать сольный альбом Джина - 'Happy'
Версия Max Set (Early Bird): https://vk.cc/cCAmkA
Версия Standard Set: https://vk.cc/cCAml8
Версия Random: https://vk.cc/cCAmlD
Версия Weverse: https://vk.cc/cCAmol
В стоимость не включена доставка из ЮК (Будет известна после релиза продукта)
Версия Max Set (Early Bird): https://vk.cc/cCAmkA
Версия Standard Set: https://vk.cc/cCAml8
Версия Random: https://vk.cc/cCAmlD
Версия Weverse: https://vk.cc/cCAmol
В стоимость не включена доставка из ЮК (Будет известна после релиза продукта)
Показать больше
8 мс. назад
🖼 Random Loading Screens ・ 1.20.1 — 1.20.4
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Показать больше
8 мс. назад
🖼 Random Loading Screens ・ 1.20.1 — 1.20.4
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Показать больше
8 мс. назад
🖼 Random Loading Screens ・ 1.20.1 — 1.20.4
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Показать больше
8 мс. назад
🖼 Random Loading Screens ・ 1.20.1 — 1.20.4
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Показать больше
8 мс. назад
🖼 Random Loading Screens ・ 1.20.1 — 1.20.4
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Показать больше
8 мс. назад
🖼 Random Loading Screens ・ 1.20.1 — 1.20.4
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Показать больше
9 мс. назад
🖼 Random Loading Screens ・ 1.20.1 — 1.20.4
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Показать больше
9 мс. назад
🖼 Random Loading Screens ・ 1.20.1 — 1.20.4
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Показать больше
9 мс. назад
🖼 Random Loading Screens ・ 1.20.1 — 1.20.4
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Показать больше
9 мс. назад
🖼 Random Loading Screens ・ 1.20.1 — 1.20.4
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Показать больше
9 мс. назад
🖼 Random Loading Screens ・ 1.20.1 — 1.20.4
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Добавляет разнообразные фоны, связанные с Minecraft, в экраны загрузки, делая их более интересными и разнообразными.
Ставь лайк, если любишь такие изменения❤
Ссылка: https://modrinth.com/resou...
Показать больше
9 мс. назад
У нас вы можете заказать сольный альбом Джина - 'Happy'
Версия Max Set (Early Bird): vk.cc/cCAmkA
Версия Standard Set: vk.cc/cCAml8
Версия Random: vk.cc/cCAmlD
Версия Weverse: vk.cc/cCAmol
В стоимость не включена доставка из ЮК (Будет известна после релиза продукта)
Версия Max Set (Early Bird): vk.cc/cCAmkA
Версия Standard Set: vk.cc/cCAml8
Версия Random: vk.cc/cCAmlD
Версия Weverse: vk.cc/cCAmol
В стоимость не включена доставка из ЮК (Будет известна после релиза продукта)
Показать больше
1 год назад
❗Хватит тапать «Хомяка», участвуй в реальном AirDrop от «ПризываНет»!
Сегодня в 19:00 мск залетай на розыгрыш 6 договоров (900к рублей) на законное освобождение от службы в армии.
⚡ Участникам ответим на все медицинские и юридические вопросы в прямом эфире, а также разыграем 6 договоров.
🔥 ОСТАВИТЬ ЗАЯВКУ 🔥
https://vk.cc/cnRdcT
* Результаты будут опубликованы на странице нашего сообщества ПризываНет, а также озвучены в прямом эфире
* Победители будут определены в эфире при помощи сервиса Randomorg.
Сегодня в 19:00 мск залетай на розыгрыш 6 договоров (900к рублей) на законное освобождение от службы в армии.
⚡ Участникам ответим на все медицинские и юридические вопросы в прямом эфире, а также разыграем 6 договоров.
🔥 ОСТАВИТЬ ЗАЯВКУ 🔥
https://vk.cc/cnRdcT
* Результаты будут опубликованы на странице нашего сообщества ПризываНет, а также озвучены в прямом эфире
* Победители будут определены в эфире при помощи сервиса Randomorg.
Показать больше
1 год назад
Армия не входит в планы?
Во вторник 16 июля в прямом эфире разыграем 6 договоров на услуги компании ПризываНет!
✅ Победители получат помощь в освобождении от службы в армии абсолютно бесплатно!
У тебя будет:
- Личный врач, знающий, как правильно диагностировать непризывные заболевания.
- Личный юрист, знающий все тонкости работы с военкоматом.
- Личный менеджер, с которым ты четко будешь следовать намеченному плану по освобождению от службы.
Три специалиста буквально за руку проведут тебя по всему пути от получения повестки до освобождения от призыва и получения военного билета.
✅ Чтобы участвовать в конкурсе нужно:
- Заполнить форму
https://vk.cc/cnRdeM
- Быть старше 18 лет
И обязательно приходи на стрим 16 июля в 19:00 по Мск!
* Результаты будут опубликованы на странице нашего сообщества ПризываНет, а также озвучены в прямом эфире
* Победители будут определены в эфире при помощи сервиса Randomorg.
Во вторник 16 июля в прямом эфире разыграем 6 договоров на услуги компании ПризываНет!
✅ Победители получат помощь в освобождении от службы в армии абсолютно бесплатно!
У тебя будет:
- Личный врач, знающий, как правильно диагностировать непризывные заболевания.
- Личный юрист, знающий все тонкости работы с военкоматом.
- Личный менеджер, с которым ты четко будешь следовать намеченному плану по освобождению от службы.
Три специалиста буквально за руку проведут тебя по всему пути от получения повестки до освобождения от призыва и получения военного билета.
✅ Чтобы участвовать в конкурсе нужно:
- Заполнить форму
https://vk.cc/cnRdeM
- Быть старше 18 лет
И обязательно приходи на стрим 16 июля в 19:00 по Мск!
* Результаты будут опубликованы на странице нашего сообщества ПризываНет, а также озвучены в прямом эфире
* Победители будут определены в эфире при помощи сервиса Randomorg.
Показать больше
При финансовой поддержке
Memes Admin
4 мс. назад
DurovLoh
Старый контакт со стенкой и улучшенными настройками приватности, круче, чем вконтакте. Присоединяйтесь.
