Почему к одним мастерам возвращаются, а к другим — нет

Бывает, клиент ходит к разным массажистам. Все работают хорошо — техника отточена, руки сильные, приемы знакомые. Но со временем он выбирает одного — того, к кому хочется возвращаться снова и снова.

Часто это связано с тем, что мастер работает глубже, чем просто мышцы. Он понимает: за зажимом может стоять не только физическая причина, но и эмоция, привычка держать напряжение или автоматическое движение, закрепившееся в теле.

Телесно-ориентированный подход дает массажисту эти инструменты:
✔️ читать сигналы тела без слов,
✔️ подбирать работу так, чтобы эффект был дольше,
✔️ видеть в клиенте не «зону напряжения», а целостного человека.

Клиенты замечают особое внимание с первых минут: это ощущается в каждом движении, в подборе приемов, в умении уловить малейшие изменения. И тогда клиент возвращается не просто за массажем, а за этим особым уровнем взаимодействия. 

А еще — оставляют теплые, вдохновляющие отзывы, как тот, что получил один из наших преподавателей, и который мы приложили к этому посту.

Хотите, чтобы клиенты оставались с вами надолго и оставляли такие отзывы?

📣 «Телесно-ориентированная психология для массажистов» — обучение только с прикладными знаниями, адаптированными под массажную практику.

От Натальи Степановой и Алёны Дараган–Сущовой — практиков с многолетним опытом работы с телом и психикой.

Что входит в программу:

🔸 Понимание связи тела и психики:
— Что такое ТОП и психосоматика
— Как эмоции «живут» в теле: гнев, вина, страх, стыд
— Как формируется образ тела
— Психосоматический треугольник и карта тела Райха

🔸 Внедрение ТОП в массаж:
— Как выстраивать границы и не «влипать»
— Как общаться с тревожными, закрытыми клиентами
— Как внедрять ТОП в массаж без натяжки
— Как прикасаться, говорить, дышать вместе с телом клиента

🔸 Инструменты глубинной практики:
— Мышечный панцирь: 7 блоков Райха
— Работа с телесным симптомом (диагностика + практика)
— Как определить, что у клиента психосоматический симптом
— Демонстрации сессий: вы увидите, как всё это выглядит вживую

Когда массажист видит глубже, клиенты чувствуют: «меня здесь понимают». И возвращаются, рекомендуют и готовы платить больше.

А для специалиста — это возможность: 
🔥 поднять чек на 30% и более 
🔥 отстроиться от конкурентов 
🔥 и работать без выгорания, с чувством смысла и уверенности

💬 Если есть вопросы по обучению — ставьте + в комментариях, и наши менеджеры расскажут подробности 👇🏻

Женщина, влюбленная в жизнь… ❤

Что тебя ожидает?

Научишься быть женственной, сексуальной и манкой.

Вновь влюбишься в эту жизнь, станешь изобильной, лёгкой и волнующей.

Начнёшь жить осознанно, повысишь самооценку, определишь своё предназначение.

Для кого этот курс:

- Эмоциональное выгорание - живёшь днем сурка: работа, дом и быт
- Не можешь найти своё предназначение, начинаешь новое дело и быстро остываешь
- Хочешь раскрыть женственность, прекратить быть железной леди с яйцами
- Постоянно присутствует чувство вины, угнетения и одиночества
- Остались детские обиды, которые мешают жить и строить отношения, карьеру, зарабатывать достаточно денег
- Отношения стали холодными или вы на грани расставания
- Не можешь притянуть достойного мужчину в свою жизнь, тoлько краткосрочные отношения
- Работа и личная жизнь, хочешь узнать как найти баланс и гармонию

Благодаря курсу ты получишь следующие результаты:

❤ Научишься выстраивать отношения, которые с годами будут крепнут, а не приводят к истерикам, скандалам и разрыву
❤ Откроешь в себе женственность, сексуальность, станешь вкусной и роскошной женщиной с вкусной энергетикой
❤ Повысишь самооценку, ценность и, как следствие, обретёшь уверенность в себе
❤ Избавишься от душевной усталости, поймёшь своё предназначение, повысишь свою осознанность
❤ Ощутишь смысл жизни и её наполненность, почувствуешь удовлетворённость своей деятельностью и достижениями

💌 Курс в записи (сможешь приступить к прохождению сразу, все материалы и доступ останутся навсегда)

😍 Стоимость курса: 790 рублей ❗

ДЛЯ ПРИОБРЕТЕНИЯ ДОСТУПА К КУРСУ
ПИШИ В СООБЩЕНИЯ ГРУППЫ СЛОВО
👉🏻 "ЛЕГКОСТЬ" : vk.me/beauty_album 👈🏻

Содержание курса:
Урок №1. Женщина - королева. Формирование высокой самооценки
Самооценка и установки

Урок №2. Женщина - Свобода. Избавление от внутренних блоков.
Проработка родителей, карьеры, финансов, мужчин. Важные каналы жизненные, которые мешают нам «получать» в своей жизни. Освобождаемся от ненужного.

Урок №3. Женщина - Источник. Изобильное состояние и наполненность женщины.
Как наполнять себя, умение самостоятельно наполнять, и быть наполненной, и ресурсной.

Урок №4. Женщина - Магнит. Создаём притягательное для мужчин поле
Привлекательное поле для мужчины, какие мужчины привлекают, как его считать, из чего состоит манкое поле, как его нарабатывать, как сделать энергию привлекательной на языке мужчин. Трансляция в мир манкого поля.

Урок №5. Женщина - Муза. Искусство построения отношений с мужчинами.
Искусство построения отношений с мужчинами.

Урок №6. Женщина - Лёгкость. Навыки женственности, манкости, проработка сексуальности.
Проработка роли любовницы. Практика. Как раскрыть себя, внешние признаки лёгкости - мужчинам не хватает лёгкости в отношениях. Внешняя и внутренняя лёгкость, умение адаптироваться вовремя.

Урок №7. «Психологический разбор фильма «Женщины»
Как она жила для всех и вся; Как она стала удобной для всех и жила так до 40 лет: “для всех, но не для себя”. Как влюбить в себя своего мужа.

Урок №8. Женщина и её подруги. Создаём ресурсное окружение.
Каких подруг я хочу, почему у меня нет их, отношения с мамой, где я недотягиваю как подруга.

Урок №9. Женщина - Роскошь. Красота. Стиль. Подача себя.
Фишки внешней красоты, секреты женщины. Что мужчина ценит в женщине, какую красоту.

Урок №10 Стильная штучка. Урок от стилиста.

Урок №11 Красота = Здоровье. Урок от нутрициолога. Красота изнутри.
Правильный образ жизни в кайф. Как легко и вкусно вести здоровый образ жизни.

Урок №12. Женщина - Мечта. Работа с желаниями, разбор пoворотных периодов жизни.
Кризисы у женщины, как они проходят, как себя настроить, как поддерживать себя в кризисные состояния. Как пpавильнo мечтать, как это работает. Как достать себя из кризиса, как я хочу, как у меня будет, как выходить из депрессивных состояний.

Урок №13. ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ ( ЭФИР С АСТРОЛОГОМ )
Ищем своё предназначение.

Урок №14. ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ
Предназначениe: часть 1
Поиск себя. Как осознать своё предназначение.

Урок №15. ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ 2
Предназначениe: часть 2
Как не пропустить свою жизнь, как понять чего я хочу.

Урок №16. Удаленнaя работа, как начать?

Урок №17. Финансы. Почему их нет, как правильно их привлекать

ДЛЯ ПРИОБРЕТЕНИЯ ДОСТУПА К КУРСУ
ПИШИ В СOОБЩЕНИЯ ГРУППЫ СЛОВO
👉🏻 "ЛЕГКОСТЬ" : vk.me/beauty_album 👈🏻

+ бонусы при покупке 🔥:

Ты получишь дополнительно 9 бонусных эфиров к курсу на тему отношений:
- Ресурсы Женщины
- Искусствo вкусной переписки 1 часть
- Практика. «Реcурсы Женщины»
- Зоны ответственноcти жeнщины в отношениях
- Ответы на вoпросы
- Ч.1.КАК СТАТЬ ВИДИМОЙ ДЛЯ МУЖЧИН
- Ч.2.КАК СТАТЬ ВИДИМОЙ ДЛЯ МУЖЧИН
- Чем от вас фонит и кaк это исправить?
- Между стервой и удoбной
- «Как научиться понимать кармические уроки»
- Самодиагностика/ Метафорические карты

Почему традиционная диагностика не работает, когда у ребенка «всё не так, но неясно что»

Вы когда-нибудь чувствовали себя в тупике, когда проводите диагностику?
Вроде бы жалобы есть – гиперактивность, вспыльчивость, трудности с речью, памятью, письмом…

Но тесты дают пограничные результаты.
Диагноза нет. А проблем много.
Что это – лень, особенности характера, дефицит внимания?

На самом деле, это может быть ММД – минимальная мозговая дисфункция, о которой почти перестали говорить, но которую всё чаще наблюдают в работе практики.

ММД – это тонкие нейрофункциональные сбои, которые не фиксируются в классической психолого-педагогической диагностике, но мощно влияют на поведение, обучение и социализацию ребёнка.

На вебинаре «Что мешает ребенку быть нормальным? Или как ММД влияет на нейропсихологические нарушения у детей»
Вы узнаете:

- Что такое ММД с позиции современной нейропсихологии
- Как отличить ММД от психических и невротических состояний
- Как диагностировать «невидимые» дефициты: внимание, регуляция, моторика, речь
- Как подобрать методики под разные блоки мозга и структуру нарушений
- Как превратить симптоматику в осмысленное нейропсихологическое заключение

Будет полезно:
- нейропсихологам, которые хотят точнее подбирать инструменты диагностики
- детским психологам, чтобы различать поведенческие и неврологические причины
- коррекционным специалистам, чтобы строить обоснованные коррекционные маршруты

Эксперт: Анастасия Рахимкулова, к.п.н., клинический психолог, преподаватель, практик с более чем 15-летним стажем.

Вебинар состоится 13 августа в 19 мск.
Регистрируйтесь по ссылке – участие бесплатно: https://neuroprophy.ru/reg...

Митральный стеноз (МС)

🔍 Анатомия
Митральный клапан между левым предсердием и желудочком, площадь в норме 4–5 см².

📊 Степени тяжести

- Лёгкая: 1,5–2,5 см².
- Умеренная: 1–1,5 см².
- Тяжёлая: < 1 см².

Компоненты

Фиброзное кольцо.
Две створки.
Сосочковые мышцы.
Хорды.

🩺 Этиология
Основная причина — ревматическая болезнь сердца.
Механизм: сращивание комиссур, фиброз створок и хорд.

Врождённые причины

- Синдром Лютембахера.
- Парашютообразный клапан.

🔊 Относительный стеноз
Шум Кэри-Кумбса, Остина-Флинта, состояния с увеличением кровотока через клапан.

🫁 Гемодинамика

- Повышение давления в левом предсердии.
- Ретроградный подъём давления в лёгочных венах.
- Лёгочная гипертензия (ЛГ).
- Правожелудочковая недостаточность (ПЖН).

🤒 Клиническая картина

- Стадия I: бессимптомная.
- Стадия II: одышка, ортопноэ.
- Стадия III: акроцианоз, «митральный румянец».
- Стадия IV: отёки, гепатомегалия.

🩻 Физикальное обследование

- Усиленный S₁.
- Тон открытия (ТО) митрального клапана.
- Шум: низкочастотный, на верхушке сердца.

🧪 Инструментальная диагностика

- Рентгенография: увеличение левого предсердия, кальциноз клапана.
- ЭКГ: P-mitrale, P-pulmonale, аритмии.
- ЭхоКГ: диастолическое выбухание передней створки, утолщение створок.
- Катетеризация
Оценка давления в лёгочной артерии, индекс митрального стеноза (ИМС).

📋 Классификация AHA/ACC

A: риск МС.
B: бессимптомный МС.
C: бессимптомный тяжёлый МС.
D: симптомный тяжёлый МС.
💊 Лечение

Консервативное
Профилактика инфекционного эндокардита, диуретики, антикоагулянты.

Хирургическое
- Показания: симптомный МС, площадь клапана < 1,5 см², высокий риск тромбоэмболии, инсульт в анамнезе.
- Методы: баллонная вальвулопластика, протезирование клапана.

Фроттеристическое расстройство

Фроттеризм - это интенсивное сексуальное возбуждение от прикосновения или трения с человеком, не дающим на это согласия. Фроттеристское расстройство диагностируется, когда человек испытывает по крайней мере в течение 6 месяцев рецидивирующее и интенсивное возбуждение от фроттеризма (проявляющееся фантазиями, позывами или поведением) и либо действует согласно этим сексуальным позывам, либо эти позывы вызывают клинически значимый дискомфорт или нарушение функционирования.
Диагностика
|
Лечение

Фроттеристское расстройство является одной из форм парафилии. Слово фроттаж (фроттеринг) происходит от французского frotter, что означает "тереть или оказывать давление на кого-либо". В настоящее время этот термин ассоциируется с получением интенсивного сексуального возбуждения в результате прикосновения (негенитально) или трения своих генитальных зон по телу человека против его воли.

Частично возбуждение связано с риском быть пойманым в общественном месте. Распространенными местами для фроттеризма являются метрополитен, автобусы, лифты, спортивные мероприятия и другие массовые общественные мероприятия. Большинство из этих случаев происходят при прикосновении мужчин к женщинам, хотя были случаи, когда лица любого пола прикасались к лицам любого другого пола (1). Кроме того, известны случаи, когда взрослые любого пола прикасаются к детям любого пола. Такое поведение взрослых считается уголовным преступлением, поскольку является формой секса без согласия.

Это одна из наименее изученных основных парафилий, возможно потому, что большинство фроттеристов не предоставляют себя для обследования или лечения, а задерживать их в людных общественных местах представляет определенные трудности (2). Многие женщины во всем мире сообщают о том, что они являются жертвами фроттеристов. Например, в исследовании молодых женщин-пассажиров (в возрасте 20–30 лет) в общественных поездах в Токио более 66% сообщили, что подвергались актам фроттеризма (трение, прикосновение, ощупывание) (2). Распространенность этого расстройства не известна, но случаи непроизвольного потирания или прикосновения к другим людям с целью получения сексуального удовлетворения встречаются от 7,9 до 35%, в основном среди мужчин (3).

Точные причины развития фроттеризма до конца не изучены; однако, некоторые факторы могут способствовать его развитию. Они включают в себя сочетание психологических, социальных и биологических факторов, таких как:

Нарушения или изменения в психосексуальном развитии: фроттеризм может быть связан с ранним опытом и психосексуальным развитием. На развитие этого парафилического расстройства могут влиять такие факторы, как детская травма, сексуальное насилие или воздействие неприемлемого сексуального контента.

Социальные и экологические факторы: на развитие фроттеризма могут влиять культурные и общественные факторы, такие как отсутствие сексуального образования, жесткое отношение к сексу или ограниченный доступ к сексуальным отношениям по обоюдному согласию. Социальная изоляция или трудности в установлении здоровых интимных отношений также могут быть способствующими факторами.

Ассоциированные психические расстройства: фроттеризм может сочетаться с другими расстройствами, такими как расстройства личности, аффективные расстройства или другими парафилиями.

Общие справочные материалы
1. Ranger R, Fedoroff P: Frotteurism. The International Encyclopedia of Human Sexuality. First Edition. 369-426, 2015.

2. Stan IC: Frotteuristic disorder. In Transtheoretical approaches to paraphilic disorders, Chapter 6. Edited by Rusu DO, Cristian D. Internat J Adv Stud Sexology 2019-2020, ISSN 2668-7194 (print), ISSN 2668-9987 (online). doi: 10.46388/ijass.2020.13.17

3. Johnson RS, Ostermeyer B, Sikes KA, et al: Prevalence and treatment of frotteurism in the community: a systematic review. J Am Acad Psychiatry Law 42(4):478-483, 2014. PMID: 25492074.

Диагностика фроттеризма
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria

Для постановки диагноза фроттеризма требуется соблюдение следующих критериев (1):

Повторяющееся и интенсивное сексуальное возбуждение от прикосновения или трения о человека без его согласия, проявляющееся фантазиями, побуждениями или поведением.

Человек действовал согласно своим сексуальным побуждениям с другим человеком против его воли либо его сексуальные побуждения или фантазии вызывают клинически значимый дискомфорт или ухудшение в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности.

Такое состояние наблюдается на протяжении ≥ 6 месяцев.

Врач должен указать, живет ли человек в контролируемой среде (например, в учреждении) или находится в полной ремиссии (т.е. не менее 5 лет без дистресса/ухудшения состояния в неконтролируемой среде).

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.

Лечение фроттеризма
Психотерапия (индивидуальная или групповая)

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Иногда антиандрогенные препараты

Крупных исследований терапевтических подходов, специфичных для фроттеристических расстройств, не существует. Были опробованы типичные подходы к парафилиям в целом (например, лечение сопутствующих психических расстройств, сочетание групповой или индивидуальной психотерапии с использованием СИОЗС и антиандрогенов, таких как агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона [ГнВГ], медроксипрогестерона ацетат и ципротерона ацетат [1]). Люди с таким заболеванием обычно попадают на лечение после ареста за сексуальное нападение и часто являются невольными и немотивированными участниками лечебных программ (2).

Справочные материалы по лечению
1. Ranger R, Fedoroff P: Frotteurism. The International Encyclopedia of Human Sexuality. First Edition. 369-426, 2015.

2. Stan IC: Frotteuristic disorder. Transtheoretical approaches to paraphilic disorders, Chapter 6. Internat J Adv Stud Sexology 2019-2020, ISSN 2668-7194 (print), ISSN 2668-9987 (online). doi: 10.46388/ijass.2020.13.17

Авторы:George R. Brown, MD, East Tennessee State University
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Сексуальное мазохистическое расстройство

Авторы:George R. Brown, MD, East Tennessee State University
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Сексуальный мазохизм – это получение сексуального удовлетворения при унижениях, избивании, связывании или иных насильственных действиях. Сексуальное мазохистическое расстройство диагностируется, когда пациент испытывает повторяющееся, интенсивное сексуальное возбуждение от этих действий, но при этом также испытывает клинически значимый стресс или нарушение способности к деятельности.
Диагностика
|
Лечение

Сексуальный мазохизм является формой парафилии, но большинство людей, страдающих мазохизмом, не отвечают клиническим критериям для парафилического расстройства, которые предполагают, что поведение, фантазии или интенсивные желания человека приводят к клинически значимому дискомфорту или функциональным нарушениям. Такое состояние также должно присутствовать на протяжении ≥ 6 месяцев.

Люди с сексуальным мазохизмом обычно открыто признают свою заинтересованность или участие в мазохистских сексуальных действиях. Термин БДСМ (бондаж-доминирование-садизм-мазохизм) является всеобъемлющим описательным термином, обозначающих сексуальных мазохистов, которые соответствуют или не соответствуют клиническим критериям диагноза "сексуальное мазохистическое расстройство".

Распространенность сексуального мазохистического расстройства неизвестна. Тем не менее в одном отчете по данным телефонного опроса, проведенного в Австралии в период с 2001 по 2002 год, было обнаружено, что 2,2% мужчин и 1,3% женщин сообщили, что были вовлечены в БДСМ-практики в течение предыдущих 12 месяцев (1).

Садомазохистские фантазии и соответствующее половое поведение по взаимной договоренности между партнерами встречается достаточно часто. Мазохизм имеет тенденцию быть ритуализированным и длительным. Для большинства участников (аналогично большинству других парафильных типов поведения) унижение и избиение просто разыграны; участники знают, что это игра, и тщательно избегают фактического унижения или травмы, часто с помощью заранее оговоренного "стоп-слова". Тем не менее некоторые мазохисты со временем увеличивают степень жесткости в своей активности и могут перестать использовать защитное стоп-слово, что потенциально может привести к серьезной травме или смерти.

Для лиц, которые занимаются мазохистскими практиками, они могут быть предпочтительным или исключительным способом достижения сексуального возбуждения. Люди могут применять свои мазохистские фантазии на себе самих, например:

Связывая себя

Протыкая себе кожу

Воздействуя на себя электрическим током

Поджигая себя

Удушение себя во время мастурбации (асфиксиофилия)

Или они могут найти партнера – сексуального садиста. Совместные с партнером практики могут включать в себя

Связывание

Завязывание глаз

Шлепки

Бичевание (хлестание)

Унижение в виде мочеиспускания или испражнения на тело

Принуждение к переодеванию в одежду противоположного пола

Принуждение к половому акту

Частично асфиксированы, обычно во время оргазма

Аутоэротическое удушье (асфиксиофилия)
Асфиксиофилия считается подтипом сексуального мазохистического расстройства. Как часть диагностического процесса, врач должен отметить, является ли это поведение "присутствующим" или "отсутствующим".

При этом расстройстве люди ограничивают свое дыхание (частичное удушье) либо позволяют партнеру сделать это во время оргазма или при его приближении — чтобы улучшить сексуальные переживания, а не как способ навредить себе. Как правило, люди используют предметы одежды (например, шарфы, нижнее белье) в качестве средства удушения. Такие связывающие предметы часто подвешены к какому-либо объекту в комнате (например, дверной ручке, столбику кровати).

Потеря сознания может произойти быстро, потому что обструкция венозного оттока из головного мозга ухудшает его кровоснабжение еще до наступления значительной гипоксии и гиперкапния. Люди, удушающие себя связывающими предметами, натяжение которых нельзя ослабить при потере сознания, могут непреднамеренно получить необратимые повреждения головного мозга или умереть.

Общие справочные материалы
1. Richters J, Grulich AE, de Visser RO, et al: Sex in Australia: Autoerotic, esoteric and other sexual practices engaged in by a representative sample of adults. Aust N Z J Public Health 27(2):180-190, 2003. doi: 10.1111/j.1467-842x.2003.tb00806.x

Диагностика сексуального мазохистического расстройства
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria

Конкретные клинические критерии следующие (1):

Пациенты испытывают периодическое и интенсивное сексуальное возбуждение от унижения, избиения, связывания или других страданий. Это возбуждение выражается в фантазиях, интенсивных позывах или поведении.

Их фантазии, интенсивные позывы или поведение вызывают серьезный дискомфорт либо ухудшают функционирование на работе, в социальной сфере или в других важных областях жизни.

Такое состояние наблюдается на протяжении ≥ 6 месяцев.

Врач должен выяснить:

Имеет ли место асфиксиофилия

Живет ли пациент в контролируемой среде (где было бы трудно участвовать в мазохистском поведении)

Находится ли пациент в полной ремиссии (т.е. прожил ли он по крайней мере 5 лет без стресса/нарушений в неконтролируемой среде)

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.

Лечение сексуального мазохистического расстройства
Когнитивно-поведенческая терапия

Антиандрогенное лечение

Лечение полового мазохизма не является необходимым, если у пациента нет клинически значимого стрессового расстройства или нарушения. Несмотря на небольшое количество крупных исследований, для тех, кому установлен диагноз "сексуального мазохистического расстройства", наибольшую эффективность в лечении имеет сочетание когнитивно-поведенческой терапии и антиандрогенного лечения (1).

Справочные материалы по лечению
1. Lykins A, Hucker SJ: Treatment of sexual masochism. In Case Studies in Sexual Deviance: Toward Evidence-Based Practice, edited by T Downhiller, Routledge/Taylor & Francis Group, 2014, pp. 102–116.

Сексуальное садистское расстройство

Авторы:George R. Brown, MD, East Tennessee State University
Reviewed ByMark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Сексуальным садизмом называется причинение физических или психологических страданий (например, унижение, запугивание) другому человеку для стимуляции сексуального возбуждения и оргазма. Сексуальное садистическое расстройство является сексуальным садизмом, который вызывает клинически значимый дискомфорт или функциональные нарушения, либо является действиями над человеком против его воли.

Лица с сексуальным садистическим расстройством либо уже совершали какие-либо действия из этих побуждений, либо страдают от изнурительных или неприятных фантазий на сексуальные садистические темы, которые они не совершали. Такое состояние также должно присутствовать на протяжении ≥ 6 месяцев.

Сексуальный садизм является одной из форм парафилии, но умеренное садистическое сексуальное поведение является распространенной сексуальной практикой между взрослыми по обоюдному согласию, которая, как правило, ограничена в объеме, практикуется таким образом, чтобы не причинить вреда и не соответствует клиническим критериям парафилического расстройства. Однако, в некоторых случаях садистское поведение перерастает в желание причинять физическую боль. Определение, когда садизм становится патологическим, является вопросом степени его проявления.

Большинство сексуальных садистов страдают от постоянных фантазий, в рамках которых сексуальное возбуждение достигается от причинения страданий партнеру как с его согласия, так и против воли. При половом сношении по принуждению сексуальный садизм расценивается как уголовное преступление. Тем не менее сексуальный садизм не является синонимом изнасилования, это сложная смесь принуждения к сексу и власти над жертвой. Сексуальный садизм диагностирован у < 10% насильников, но его распространенность среди людей, совершивших сексуально мотивированные убийства, достигает от 37 до 75%.

Сексуальный садизм особенно опасен при сочетании с социопатией. Эта комбинация расстройств может привести к криминальному садизму, связанному с похищением людей, которым может быть причинен вред или которые могут быть убиты. Лица с обоими состояниями считаются особенно стойкими к психиатрическому лечению. Такие люди, будучи задержанными и осужденными, иногда подвергаются гражданской ответственности как сексуально агрессивные насильники в течение десятилетий из-за отсутствия эффективных методов лечения .

Общие справочные материалы
1. Jones S, Chan HCO: The psychopathic–sexually sadistic offender. In Routledge International Handbook of Psychopathy and Crime Routledge/Taylor & Francis Group, 2018, pp. 398-412.

2. Meloy JR: The psychology of wickedness: Psychopathy and sadism. Psychiatric Annals 27(9):630-633, 1997. https://doi.org/10.3928/00...

3. DeClue G: Paraphilia NOS (nonconsenting) and antisocial personality disorder. J Psychiatry Law 34(4):495-514, 2006. https://doi.org/10.1177/00...

Диагностика сексуального садистического расстройства
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria

Конкретные клинические критерии следующие :

Пациенты получают повторяющееся и интенсивное сексуальное возбуждение от физических или психологических страданий другого человека; возбуждение выражается в фантазиях, интенсивных позывах или поведении.

Пациенты реализуют свои нужды с человеком против его воли, либо эти фантазии, интенсивные позывы или поведение вызывают клинически значимый дискомфорт либо создают проблемы на работе, в социальной сфере или в других важных областях их жизни.

Такое состояние наблюдается на протяжении ≥ 6 месяцев.

Клиницист должен уточнить, проживает ли пациент в контролируемой среде (например, в тюрьме, в учреждении) или находится в полной ремиссии (т.е. не действует согласно своим позывам с партнером против его воли, нет дискомфорта/проблем в социальной, профессиональной или других областях деятельности в течение не менее 5 лет в неконтролируемой среде).

Сексуальное садистическое расстройство можно диагностировать у пациентов, которые отрицают, что у них есть фантазии или позывы, связанные с половым возбуждением, вызванным болью или страданием других, особенно если эти пациенты сообщают о нескольких сексуальных эпизодах причинения боли или страданий человеку против его воли.

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.

Лечение сексуального садистического расстройства
Иногда когнитивно-поведенческая терапия (в группе или индивидуально)

Иногда антиандрогенные препараты

Лечение сексуального садизма не требуется, если интересы, фантазии и поведение не связаны с лицами, не дающими на это согласия, и отсутствует клинически значимый дистресс или расстройство. Для тех, чей сексуальный садизм поднимается до уровня расстройства сексуального садистического характера, наиболее часто назначается лечение, применяемое при других парафилиях, включая групповую или индивидуальную когнитивно-поведенческую терапию с использованием антиандрогенных агентов или без них.

Не доказано, что лечение является особенно эффективным, если по-прежнему присутствует антисоциальное расстройство личности.

Каких детей выбирают «изгоями» в классе?

Нет, не самых слабых и маленьких. Не двоечников и не отличников. Дети вообще на это не смотрят. Могут затравить хоть спортсмена, хоть вундеркинда.

Для травли выбирают тех детей, кто на неё реагирует.

Задирам просто неинтересно мучить тех, кому искренне всё равно.

Уверенного в себе ребёнка обозвали, он пожал плечами и пошёл дальше. И всё.

А вот если попадается ребёнок, который в себе неуверен…

Уверенность нельзя сымитировать или сыграть. Дети чувствуют это. Поэтому совет «просто не обращай внимания» не работает — если ребёнку правда стало обидно, задира это увидит. И больше не отстанет.

Родители, если вы хотите защитить ребёнка от травли — одного лишь карате недостаточно.
Нужна стабильная самооценка и внутренняя опора.

С этого и начинается путь — с бесплатной диагностики от Академии Ukids.

Это не тест и не скучная анкета — это игровое диагностическое занятие, во время которого специалист внимательно наблюдает за поведением ребёнка.

За одно занятие вы получите:
– Диагностическую карту с подробным анализом личности ребёнка
– Понимание его способностей и потенциала
– Рекомендации и чёткий план по развитию
– Понимание зон роста, на которые важно обратить внимание уже сейчас

Диагностика подойдёт родителям детей от 6 до 15 лет.

Записаться можно по ссылке:

https://ukids.academy/diag...

Каких детей выбирают «изгоями» в классе?

Нет, не самых слабых и маленьких. Не двоечников и не отличников. Дети вообще на это не смотрят. Могут затравить хоть спортсмена, хоть вундеркинда.

Для травли выбирают тех детей, кто на неё реагирует.

Задирам просто неинтересно мучить тех, кому искренне всё равно.

Уверенного в себе ребёнка обозвали, он пожал плечами и пошёл дальше. И всё.

А вот если попадается ребёнок, который в себе неуверен…

Уверенность нельзя сымитировать или сыграть. Дети чувствуют это. Поэтому совет «просто не обращай внимания» не работает — если ребёнку правда стало обидно, задира это увидит. И больше не отстанет.

Родители, если вы хотите защитить ребёнка от травли — одного лишь карате недостаточно.
Нужна стабильная самооценка и внутренняя опора.

С этого и начинается путь — с бесплатной диагностики от Академии Ukids.

Это не тест и не скучная анкета — это игровое диагностическое занятие, во время которого специалист внимательно наблюдает за поведением ребёнка.

За одно занятие вы получите:
– Диагностическую карту с подробным анализом личности ребёнка
– Понимание его способностей и потенциала
– Рекомендации и чёткий план по развитию
– Понимание зон роста, на которые важно обратить внимание уже сейчас

Диагностика подойдёт родителям детей от 6 до 15 лет.

Записаться можно по ссылке:

https://ukids.academy/diag...

Каких детей выбирают «изгоями» в классе?

Нет, не самых слабых и маленьких. Не двоечников и не отличников. Дети вообще на это не смотрят. Могут затравить хоть спортсмена, хоть вундеркинда.

Для травли выбирают тех детей, кто на неё реагирует.

Задирам просто неинтересно мучить тех, кому искренне всё равно.

Уверенного в себе ребёнка обозвали, он пожал плечами и пошёл дальше. И всё.

А вот если попадается ребёнок, который в себе неуверен…

Уверенность нельзя сымитировать или сыграть. Дети чувствуют это. Поэтому совет «просто не обращай внимания» не работает — если ребёнку правда стало обидно, задира это увидит. И больше не отстанет.

Родители, если вы хотите защитить ребёнка от травли — одного лишь карате недостаточно.
Нужна стабильная самооценка и внутренняя опора.

С этого и начинается путь — с бесплатной диагностики от Академии Ukids.

Это не тест и не скучная анкета — это игровое диагностическое занятие, во время которого специалист внимательно наблюдает за поведением ребёнка.

За одно занятие вы получите:
– Диагностическую карту с подробным анализом личности ребёнка
– Понимание его способностей и потенциала
– Рекомендации и чёткий план по развитию
– Понимание зон роста, на которые важно обратить внимание уже сейчас

Диагностика подойдёт родителям детей от 6 до 15 лет.

Записаться можно по ссылке:

https://ukids.academy/diag...

Каких детей выбирают «изгоями» в классе?

Нет, не самых слабых и маленьких. Не двоечников и не отличников. Дети вообще на это не смотрят. Могут затравить хоть спортсмена, хоть вундеркинда.

Для травли выбирают тех детей, кто на неё реагирует.

Задирам просто неинтересно мучить тех, кому искренне всё равно.

Уверенного в себе ребёнка обозвали, он пожал плечами и пошёл дальше. И всё.

А вот если попадается ребёнок, который в себе неуверен…

Уверенность нельзя сымитировать или сыграть. Дети чувствуют это. Поэтому совет «просто не обращай внимания» не работает — если ребёнку правда стало обидно, задира это увидит. И больше не отстанет.

Родители, если вы хотите защитить ребёнка от травли — одного лишь карате недостаточно.
Нужна стабильная самооценка и внутренняя опора.

С этого и начинается путь — с бесплатной диагностики от Академии Ukids.

Это не тест и не скучная анкета — это игровое диагностическое занятие, во время которого специалист внимательно наблюдает за поведением ребёнка.

За одно занятие вы получите:
– Диагностическую карту с подробным анализом личности ребёнка
– Понимание его способностей и потенциала
– Рекомендации и чёткий план по развитию
– Понимание зон роста, на которые важно обратить внимание уже сейчас

Диагностика подойдёт родителям детей от 6 до 15 лет.

Записаться можно по ссылке:

https://ukids.academy/diag...

Каких детей выбирают «изгоями» в классе?

Нет, не самых слабых и маленьких. Не двоечников и не отличников. Дети вообще на это не смотрят. Могут затравить хоть спортсмена, хоть вундеркинда.

Для травли выбирают тех детей, кто на неё реагирует.

Задирам просто неинтересно мучить тех, кому искренне всё равно.

Уверенного в себе ребёнка обозвали, он пожал плечами и пошёл дальше. И всё.

А вот если попадается ребёнок, который в себе неуверен…

Уверенность нельзя сымитировать или сыграть. Дети чувствуют это. Поэтому совет «просто не обращай внимания» не работает — если ребёнку правда стало обидно, задира это увидит. И больше не отстанет.

Родители, если вы хотите защитить ребёнка от травли — одного лишь карате недостаточно.
Нужна стабильная самооценка и внутренняя опора.

С этого и начинается путь — с бесплатной диагностики от Академии Ukids.

Это не тест и не скучная анкета — это игровое диагностическое занятие, во время которого специалист внимательно наблюдает за поведением ребёнка.

За одно занятие вы получите:
– Диагностическую карту с подробным анализом личности ребёнка
– Понимание его способностей и потенциала
– Рекомендации и чёткий план по развитию
– Понимание зон роста, на которые важно обратить внимание уже сейчас

Диагностика подойдёт родителям детей от 6 до 15 лет.

Записаться можно по ссылке:

https://ukids.academy/diag...

Каких детей выбирают «изгоями» в классе?

Нет, не самых слабых и маленьких. Не двоечников и не отличников. Дети вообще на это не смотрят. Могут затравить хоть спортсмена, хоть вундеркинда.

Для травли выбирают тех детей, кто на неё реагирует.

Задирам просто неинтересно мучить тех, кому искренне всё равно.

Уверенного в себе ребёнка обозвали, он пожал плечами и пошёл дальше. И всё.

А вот если попадается ребёнок, который в себе неуверен…

Уверенность нельзя сымитировать или сыграть. Дети чувствуют это. Поэтому совет «просто не обращай внимания» не работает — если ребёнку правда стало обидно, задира это увидит. И больше не отстанет.

Родители, если вы хотите защитить ребёнка от травли — одного лишь карате недостаточно.
Нужна стабильная самооценка и внутренняя опора.

С этого и начинается путь — с бесплатной диагностики от Академии Ukids.

Это не тест и не скучная анкета — это игровое диагностическое занятие, во время которого специалист внимательно наблюдает за поведением ребёнка.

За одно занятие вы получите:
– Диагностическую карту с подробным анализом личности ребёнка
– Понимание его способностей и потенциала
– Рекомендации и чёткий план по развитию
– Понимание зон роста, на которые важно обратить внимание уже сейчас

Диагностика подойдёт родителям детей от 6 до 15 лет.

Записаться можно по ссылке:

https://ukids.academy/diag...

Странные подкожные узлы у новорожденного

Новорожденный мальчик
Родился на 34-й неделе беременности, переведен в отделение интенсивной терапии для новорожденных (ОРИТН) из-за недоношенности, респираторного дистресс-синдрома (РДС) и наличия множественных подкожных образований. Стигм генетических заболеваний не выявлено, семейный анамнез не отягощен. Родители не состояли в кровном родстве и были здоровы. Беременность протекала без осложнений, за исключением лихорадки, потребовавшей госпитализации на поздних сроках беременности.
Первоначальной гипотезой был нейрофиброматоз.

📌 Из-за изменений в алгоритмах ВКонтакте мы вынуждены публиковать только анонсы.
Подробнее — vk.com/wall-82566597_45225
Полная версия кейса:
🔹 В Telegram → t.me/medcaseonline
🔹 По подписке во ВКонтакте → раздел VK Donut нашей группы
#medcase #педиатрия #пренатальнаядиагностика #терапия

Действовать на опережение: ранняя диагностика онкозаболеваний ЖКТ

Более двух месяцев назад в Москве запустили пилотный проект по профилактике онкологических заболеваний органов пищеварения.

О процедуре:

- проводится бесплатно на современном оборудовании в эндоцентрах;
- проходит под мягкой седацией и длится не более получаса;
- госпитализации в стационар не требуется.

Каких детей выбирают «изгоями» в классе?

Нет, не самых слабых и маленьких. Не двоечников и не отличников. Дети вообще на это не смотрят. Могут затравить хоть спортсмена, хоть вундеркинда.

Для травли выбирают тех детей, кто на неё реагирует.

Задирам просто неинтересно мучить тех, кому искренне всё равно.

Уверенного в себе ребёнка обозвали, он пожал плечами и пошёл дальше. И всё.

А вот если попадается ребёнок, который в себе неуверен…

Уверенность нельзя сымитировать или сыграть. Дети чувствуют это. Поэтому совет «просто не обращай внимания» не работает — если ребёнку правда стало обидно, задира это увидит. И больше не отстанет.

Родители, если вы хотите защитить ребёнка от травли — одного лишь карате недостаточно.
Нужна стабильная самооценка и внутренняя опора.

С этого и начинается путь — с бесплатной диагностики от Академии Ukids.

Это не тест и не скучная анкета — это игровое диагностическое занятие, во время которого специалист внимательно наблюдает за поведением ребёнка.

За одно занятие вы получите:
– Диагностическую карту с подробным анализом личности ребёнка
– Понимание его способностей и потенциала
– Рекомендации и чёткий план по развитию
– Понимание зон роста, на которые важно обратить внимание уже сейчас

Диагностика подойдёт родителям детей от 6 до 15 лет.

Записаться можно по ссылке:

https://ukids.academy/diag...

Дыхательная недостаточность: ключевые аспекты диагностики и стратегии ведения

🔍 Определение и классификация
Дыхательная недостаточность (ДН) — это патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не способна обеспечить адекватный газовый состав артериальной крови, что проявляется в гипоксемии (PaO₂ < 60 мм рт. ст.) и/или гиперкапнии (PaCO₂ > 50 мм рт. ст.). Важно отметить, что данные критерии применяются при дыхании атмосферным воздухом, что позволяет объективно оценить степень нарушения газообмена.

Классификация ДН основывается на патофизиологических механизмах и клинических проявлениях:

- Гипоксемическая (I тип): характеризуется преимущественным снижением уровня кислорода в крови при нормальном или сниженном содержании углекислого газа. Это может быть связано с нарушениями вентиляционно-перфузионных отношений, альвеолярной гиповентиляцией или диффузионными дефектами.
- Гиперкапническая (II тип): сочетает в себе гипоксемию и гиперкапнию, что указывает на наличие вентиляционных нарушений, таких как обструкция дыхательных путей или дисфункция дыхательных мышц.

📌 Этиология и патогенез
Патогенез ДН многообразен и включает в себя несколько ключевых механизмов:

1. Вентиляционные нарушения:
- Обструктивные заболевания дыхательных путей (БА, ХОБЛ).
- Мышечная слабость, включая миастению и боковой амиотрофический склероз (БАС).
- Нарушение механики грудной клетки (кифосколиоз, ожирение).
2. Диффузионные нарушения:
- Интерстициальные заболевания легких (фиброз, саркоидоз).
- Отек легких различного генеза.
3. Перфузионные нарушения:
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
- Шок, сопровождающийся снижением сердечного выброса и перфузии легких.

Острая vs хроническая ДН
Важно различать острую и хроническую формы дыхательной недостаточности, так как они требуют принципиально разных подходов к диагностике и лечению:

- Острая ДН: характеризуется быстрым развитием симптомов, таких как цианоз, тахипноэ (> 30/мин), участие вспомогательной мускулатуры и гипоксия. Это состояние требует немедленного вмешательства для предотвращения фатальных осложнений.
- Хроническая ДН: развивается постепенно, что позволяет организму адаптироваться к изменениям. Компенсация достигается за счет гипертрофии дыхательных мышц, увеличения минутного объема дыхания и эритроцитоза. Однако длительное течение хронической ДН может привести к развитию легочного сердца и других осложнений.

🎯 Диагностика
Диагностика ДН включает комплексный подход, направленный на оценку газового состава крови, вентиляционной функции легких, а также исключение сопутствующих заболеваний:

1. Газовый анализ артериальной крови:
- Золотой стандарт диагностики, позволяющий объективно оценить степень гипоксемии и гиперкапнии.
- При хронической ДН может быть полезно определение метаболического ацидоза.
2. Пульсоксиметрия:
- Неинвазивный метод, позволяющий оценить насыщение гемоглобина кислородом (SpO₂). Снижение SpO₂ ниже 90% является тревожным сигналом, требующим дальнейшего обследования.
3. Рентгенография и КТ грудной клетки:
- Позволяют визуализировать структурные изменения в легких, такие как инфильтраты, пневмоторакс или отек.
4. Спирометрия:
- Основной метод оценки вентиляционной функции легких. Особенно полезна при хронической ДН для диагностики обструктивных заболеваний.
5. Электрокардиография (ЭКГ):
- Позволяет выявить признаки перегрузки правых отделов сердца, что часто сопутствует хронической ДН.

🚨 Неотложная помощь
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности направлена на стабилизацию состояния пациента и коррекцию основных нарушений:

1. Оксигенотерапия:
- Основной метод лечения гипоксемии. Важно учитывать, что у пациентов с хронической ДН (например, при ХОБЛ) избыточное насыщение кислородом может привести к развитию гиперкапнии. Целевой уровень SpO₂ составляет 88–92%.
- При II типе ДН может быть использована высокопоточная назальная канюля или неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ).
2. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ):
- Показанием к ИВЛ является выраженная гиперкапния (PaCO₂ > 60 мм рт. ст.), ацидоз (pH < 7.25), утомление дыхательных мышц или наличие осложнений, угрожающих жизни.
- Современные режимы ИВЛ, такие как APRV, позволяют минимизировать баротравму и улучшить оксигенацию.
3. Этиотропная терапия:
- Направлена на устранение основной причины дыхательной недостаточности. Например, при пневмонии назначаются антибиотики, при ТЭЛА — антикоагулянты, а при ХОБЛ — бронходилататоры.

📊 Новое в 2025 году
В последние годы наблюдается активное развитие методов диагностики и лечения ДН. Среди ключевых достижений можно выделить:

Рекомендации ERS:
- Использование режима APRV при острой респираторной дистресс-синдроме (ОРДС) показало высокую эффективность в снижении баротравмы и улучшении оксигенации.
Биомаркеры:
- Введение в клиническую практику новых биомаркеров, таких как sTREM-1, позволяет улучшить раннюю диагностику вентилятор-ассоциированной пневмонии и оптимизировать тактику ведения пациентов.

Пневмония — одна из главных причин дыхательной недостаточности. В нашем платном терапевтическом канале мы подробно рассматриваем это заболевание и предлагаем методическое руководство по его лечению.

До 25 июля действует акция: 20% скидка на доступ к этому ресурсу.

paywall.pw/83oeq8npvjoe

Желтуха (иктеричность) представляет собой визуальное проявление гипербилирубинемии, при которой уровень общего билирубина в сыворотке крови превышает 35–50 мкмоль/л. Данное состояние возникает вследствие нарушения метаболизма билирубина, который является продуктом распада гемоглобина и других гемсодержащих белков. Гипербилирубинемия может быть обусловлена двумя основными типами патологических процессов: неконъюгированной (непрямой) и конъюгированной (прямой) гипербилирубинемией.

Неконъюгированная (непрямая) гипербилирубинемия

Этот тип гипербилирубинемии характеризуется увеличением уровня неконъюгированного (непрямого) билирубина в крови. Основные патогенетические механизмы, приводящие к неконъюгированной гипербилирубинемии, включают:

1. Избыточный гемолиз: состояния, такие как гемолитические анемии и малярия, сопровождаются ускоренным распадом эритроцитов, что приводит к увеличению образования непрямого билирубина.
2. Нарушение конъюгации: синдромы Жильбера и Криглера-Наджара характеризуются генетическими дефектами в системе глюкуронилтрансферазы, что препятствует нормальной конъюгации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой.

Конъюгированная (прямая) гипербилирубинемия

В отличие от неконъюгированной формы, конъюгированная гипербилирубинемия связана с повышением уровня прямого билирубина. Это состояние может быть обусловлено следующими механизмами:

1. Холестаз: холестаз, как внутрипеченочный (при гепатитах и циррозе печени), так и внепеченочный (при холедохолитиазе и опухолях), приводит к нарушению оттока желчи и накоплению прямого билирубина в крови.
2. Гепатоцеллюлярное повреждение: вирусные гепатиты и токсические поражения печени сопровождаются нарушением функции гепатоцитов, что приводит к снижению их способности к конъюгации и экскреции билирубина.

Классификация желтух

Для систематизации клинических проявлений и патогенетических механизмов желтухи целесообразно использовать следующую классификацию:

Надпеченочная желтуха

Надпеченочная желтуха, также известная как гемолитическая желтуха, характеризуется избыточным распадом эритроцитов, что приводит к повышенному образованию непрямого билирубина. Этот процесс может быть обусловлен различными патологическими состояниями, включая:

1. Гемолиз: Разрушение эритроцитов может происходить вследствие генетических аномалий (например, серповидно-клеточной анемии), аутоиммунных заболеваний (гемолитическая анемия аутоиммунного генеза), инфекций (малярия), токсического воздействия (укусы змей, химические вещества) или механических факторов (искусственные клапаны сердца).
2. Синдром Жильбера: Это наследственное заболевание, связанное с мутацией гена UGT1A1, кодирующего фермент уридиндифосфоглюкуронилтрансферазу, который участвует в конъюгации билирубина. В результате наблюдается сниженная способность печени к связыванию билирубина с глюкуроновой кислотой, что приводит к повышению уровня непрямого билирубина в крови.

Печеночная желтуха

Печеночная желтуха, или паренхиматозная желтуха, обусловлена нарушением функций гепатоцитов, что может затрагивать различные этапы метаболизма билирубина:

1. Захват билирубина: Нарушение захвата билирубина гепатоцитами может быть вызвано повреждением печеночной паренхимы вследствие вирусных гепатитов, цирроза печени, аутоиммунных заболеваний или токсического воздействия лекарственных препаратов.
2. Конъюгация билирубина: Дефекты в процессе конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой также могут привести к повышению уровня непрямого билирубина в сыворотке крови. Это может быть связано с генетическими мутациями (например, синдром Криглера-Найяра) или вторичными изменениями, вызванными заболеваниями печени.
3. Экскреция билирубина: Нарушение экскреции билирубина из гепатоцитов в желчные протоки может быть обусловлено механической обструкцией желчных путей или функциональными нарушениями, связанными с повреждением печеночной ткани.

Среди патологических состояний, вызывающих печеночную желтуху, можно выделить:

- Вирусные гепатиты: Вирусы гепатита A, B, C, D и E могут вызывать острый или хронический гепатит, приводящий к нарушению функций печени и развитию желтухи.
- Цирроз печени: Хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся фиброзом и нарушением архитектоники печеночной ткани, что приводит к нарушению всех этапов метаболизма билирубина.
- Лекарственные поражения печени: Некоторые лекарственные препараты могут вызывать токсическое поражение печени, приводящее к нарушению функций гепатоцитов и развитию желтухи.

Подпеченочная желтуха

Подпеченочная желтуха, или обтурационная желтуха, возникает вследствие закупорки желчных протоков, что приводит к накоплению билирубина в печени и его обратному поступлению в кровь. Основными причинами подпеченочной желтухи являются:

1. Холедохолитиаз: Образование камней в общем желчном протоке, что приводит к его обструкции и нарушению оттока желчи.
2. Опухоль поджелудочной железы: Новообразования в области головки поджелудочной железы могут сдавливать общий желчный проток, вызывая его обструкцию и развитие желтухи.

Таким образом, желтуха является многофакторным состоянием, требующим тщательной диагностики и дифференцированного подхода к лечению в зависимости от ее патогенеза.

Диагностический алгоритм

Для установления точного диагноза и определения причин гипербилирубинемии необходимо проведение комплексного диагностического обследования, включающего лабораторные и инструментальные методы:

1. Лабораторные маркеры:
- Определение уровня билирубина (прямого и непрямого).
- Исследование активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), повышение которых свидетельствует о гепатоцеллюлярном повреждении.
- Оценка уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), которые увеличиваются при холестазе.
- Общий анализ крови, в частности, определение уровня ретикулоцитов, который может указывать на гемолиз.
2. Инструментальные методы:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, позволяющее выявить дилатацию желчных протоков и другие структурные изменения печени и желчевыводящих путей.
- Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которые применяются при подозрении на обструкцию желчевыводящих путей.
- Биопсия печени, выполняемая по показаниям, для гистологического исследования и выявления специфических патологических изменений.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика желтух требует тщательного анализа клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Рассмотрим основные дифференциально-диагностические критерии для наиболее распространенных состояний:

- Синдром Жильбера: характеризуется увеличением уровня непрямого билирубина, нормальными показателями АЛТ и АСТ, а также возможным провоцирующим эффектом голодания.
- Острый вирусный гепатит: сопровождается повышением активности АЛТ и АСТ, а также обнаружением серологических маркеров вирусной инфекции (например, HBsAg, anti-HCV).
- Механическая желтуха: проявляется повышением уровня ЩФ и ГГТП, дилатацией желчных протоков на УЗИ и наличием болевого синдрома в правом подреберье.

Таким образом, комплексный подход к диагностике желтухи, включающий лабораторные и инструментальные методы, позволяет точно определить патогенетический механизм гипербилирубинемии и разработать эффективную тактику лечения.

Мы наконец-то выполнили просьбу, которую нам давно озвучивали.

Для кого предназначен курс: медицинские специалисты в области ультразвуковой диагностики, терапевтической практики, неврологии, а также ординаторы, стремящиеся к углубленному пониманию методов нейровизуализации.

Ключевые компетенции, которые будут освоены:

- Дифференциальная диагностика нормальных и патологических состояний
- Выявление и интерпретация инсультов, опухолей и травматических повреждений головного мозга
- Минимизация диагностических ошибок при анализе визуализационных данных

Структура курса:

1. Сравнительный анализ методов КТ и МРТ: фундаментальные принципы и критерии выбора
2. Ишемические и геморрагические инсульты: патогенез, клиника и нейровизуализационные маркеры
3. Опухолевые процессы головного мозга: классификация, диагностика и подходы к визуализации
4. Энцефалиты: этиология, патоморфология, алгоритмы нейровизуализационной диагностики и терапевтические стратегии
5. Черепно-мозговые травмы: характеристика повреждений, диагностические критерии и методы визуализации
6. Демиелинизирующие и дегенеративные заболевания ЦНС: современные подходы к нейровизуализации и клинико-диагностическая корреляция

Формат обучения:

- Видеолекции продолжительностью 30-40 минут, охватывающие ключевые аспекты нейровизуализации
- Алгоритмические чек-листы для принятия решений в экстренных ситуациях
- Детальный анализ клинических случаев с предоставлением визуализационных данных и их интерпретацией

Специальное предложение до 5 августа!

- Стоимость курса: 980 рублей (первоначальная цена: 1450 рублей)

- Начало курса: 11 августа
- Доступ к материалам предоставляется на срок 12 месяцев

Как зарегистрироваться?
Отправьте сообщение "ТОМОГРАФИЯ" в сообщения группы для получения дополнительной информации и записи на курс.

Гломерулонефрит представляет собой комплексное патологическое состояние почек, характеризующееся воспалительным поражением гломерул. Данное заболевание занимает второе место среди приобретенных нефропатий у детей и часто является причиной ранней инвалидизации вследствие развития хронической почечной недостаточности. В основе патогенеза гломерулонефрита лежит иммуноопосредованное повреждение гломерул, что приводит к нарушению фильтрационной функции почек и развитию нефротического или нефритического синдрома.

Этиология гломерулонефрита

Этиология гломерулонефрита весьма разнообразна и включает в себя как инфекционные, так и неинфекционные факторы. Среди инфекционных причин наиболее значимыми являются стрептококковые инфекции верхних дыхательных путей (ангина, тонзиллит, скарлатина), а также вирусные заболевания, такие как корь, ветряная оспа и ОРВИ. Длительное воздействие низких температур в условиях повышенной влажности также может способствовать развитию гломерулонефрита, особенно у детей с ослабленным иммунитетом.

Неинфекционные причины гломерулонефрита связаны с аутоиммунными нарушениями, при которых происходит выработка антител против собственных тканей организма, включая гломерулы почек. В результате этого иммунного конфликта развивается воспалительная реакция, приводящая к повреждению почечной ткани.

Клиническая картина

Клиническая картина гломерулонефрита характеризуется триадой основных синдромов: мочевым, отечным и гипертензивным. Мочевой синдром проявляется изменением цвета мочи, появлением гематурии, протеинурии и цилиндрурии. Отечный синдром характеризуется возникновением отеков, преимущественно на лице и нижних конечностях, что связано с задержкой жидкости в организме. Гипертензивный синдром проявляется повышением артериального давления, что может быть обусловлено как непосредственно поражением почек, так и развитием вторичной гипертензии вследствие задержки натрия и воды.

Кроме того, пациенты с гломерулонефритом могут предъявлять жалобы на общую слабость, тошноту, головную боль, боли в поясничной области, а также на изменение цвета мочи. В ряде случаев возможно повышение температуры тела, что свидетельствует о наличии инфекционного компонента в патогенезе заболевания.

Диагностика

Диагностика гломерулонефрита основывается на комплексном подходе, включающем лабораторные и инструментальные методы исследования. В первую очередь проводится общий анализ мочи, в котором выявляются характерные изменения, такие как гематурия, протеинурия и цилиндрурия. Для оценки функционального состояния почек применяются пробы Зимницкого и Реберга, позволяющие оценить концентрационную способность почек и скорость клубочковой фильтрации.

Инструментальные методы диагностики включают ультразвуковое исследование почек (УЗИ), которое позволяет визуализировать структуру почечной ткани и выявить возможные изменения. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных сосудов используется для оценки состояния почечного кровотока. В случае необходимости уточнения диагноза и определения степени повреждения гломерул проводится биопсия почки, позволяющая гистологически подтвердить диагноз и оценить степень активности патологического процесса.

Лечение

Лечение гломерулонефрита требует комплексного подхода и проводится в условиях стационара. В первую очередь назначается диета №7, предусматривающая ограничение потребления белка, натрия и жидкости. Постельный режим рекомендуется для снижения нагрузки на почки и ускорения процесса выздоровления.

Антибактериальная терапия назначается при наличии инфекционного компонента заболевания. Коррекция иммунной системы проводится с использованием иммуносупрессивных препаратов, таких как глюкокортикостероиды и цитостатики. Противовоспалительные средства применяются для уменьшения воспалительной реакции и купирования болевого синдрома. Симптоматическая терапия включает назначение гипотензивных препаратов при наличии гипертензивного синдрома, а также средств для коррекции водно-электролитного баланса.

🔥 В ОТНОШЕНИЯ НА ШПИЛЬКАХ

«Он перестал ценить... Страсть угасла... Я чувствую себя серой мышкой...»
Дорогая, если ты узнаёшь себя — этот курс создан специально для тебя.

ЧТО ТЕБЯ ЖДЁТ:
15 уроков-откровений, где мы разберём:
❤️ Секреты мужской психологии (поймёшь что он на самом деле хочет и что происходит между вами)
❤️ Красота (полюбишь себя еще больше)
❤️ Искусство конфликтов (как спорить, чтобы сближаться)
❤️ Финансы (научиться правильно распределять семейный бюджет)
❤️ Сексуальную магию (как разжечь огонь за 1 взгляд)

+ Бонусы:
🎁 Как получать подарки без просьб
✨ 5 ролей, в которых он тебя обожает
🔥 Метод "Тигрицы" — оставаться желанной годами

💔 ЭТОТ КУРС РАЗРУБИТ ПРОБЛЕМЫ:

— Ваши отношения зашли в тупик и вы не знаете, что с этим делать
— Не можете найти достойного мужчину для серьезных отношений
— Чувства охладели, но вы хотите вернуть былую страсть
— Вы потеряли себя в этих отношениях, ваш мужчина вас не ценит
— Ваша сексуальная жизнь с партнером стала посредственна и однообразна

💎 ПОСЛЕ ПРОХОЖДЕНИЯ ТЫ:
→ Проснёшься с SMS "Дорогая, я заказал нам отпуск"
→ Услышишь "Как я раньше жил без тебя?"
→ Почувствуешь его дрожь от твоего нового образа
→ Обретёшь ту самую уверенность, перед которой мужчины не могут устоять

🎁 Содержание основного блока:

Урок 1. Секреты успешного общения с людьми

Урок 2. Диагностика ваших отношений.

Урок 3. Базовые потребности мужчин и женщин. ч.1

Урок 4. Базовые потребности мужчин и женщин. ч.2

Урок 5. Базовые потребности мужчин. Признание

Урок 6. Этапы развития отношений. Конфликтология.

Урок 7. Личные границы. Дистанцирование

Урок 8 Пять ролей женщины в отношениях

Урок 9 Как поднять свою значимость в глазах мужчины

Урок 10 Психология свиданий. Как всегда оставаться для него интересной и желанной

Урок 11 Подарки. Как правильно просить мужчину

Урок 12 Психология секса

Урок 13. Эфир с экспертом. Сексология. Как поддерживать страсть в отношениях.

Урок 14 Типы мужчин, с которыми невозможно построить гармоничные отношения

Урок 15 Финансы в паре.

💰 СТОИМОСТЬ: 1490 руб.

👉 ШАГ К СЕБЕ И ЕГО СЕРДЦУ: Напиши "ШПИЛЬКИ" в сообщения: vk.me/beauty_album

P.S. Через месяц ты либо будешь жалеть, что не начала сегодня... Либо с улыбкой принимать его кольцо или подарок. Выбирай.

Сомневаетесь, стоит ли идти в психологию?

Преподаватель Talentsy с 15-летним стажем расскажет 5 ключевых признаков, которые покажут — ваше ли это призвание.

Посмотрите небольшое видео и получите честные ответы: как работают психологи изнутри, сколько зарабатывают, какие есть сложности и почему спрос на эту профессию так быстро растёт.

После просмотра видео вам станет доступна специальная диагностика (подробности — внутри видео)

Результат через 10 минут. 100% бесплатно.

Для просмотра видео и получения диагностики переходите по ссылке:
https://vk.cc/cOatOY

Сомневаетесь, стоит ли идти в психологию?

Преподаватель Talentsy с 15-летним стажем расскажет 5 ключевых признаков, которые покажут — ваше ли это призвание.

Посмотрите небольшое видео и получите честные ответы: как работают психологи изнутри, сколько зарабатывают, какие есть сложности и почему спрос на эту профессию так быстро растёт.

После просмотра видео вам станет доступна специальная диагностика (подробности — внутри видео)

Результат через 10 минут. 100% бесплатно.

Для просмотра видео и получения диагностики переходите по ссылке:
https://vk.cc/cOav2W

Каких детей выбирают «изгоями» в классе?

Нет, не самых слабых и маленьких. Не двоечников и не отличников. Дети вообще на это не смотрят. Могут затравить хоть спортсмена, хоть вундеркинда.

Для травли выбирают тех детей, кто на неё реагирует.

Задирам просто неинтересно мучить тех, кому искренне всё равно.

Уверенного в себе ребёнка обозвали, он пожал плечами и пошёл дальше. И всё.

А вот если попадается ребёнок, который в себе неуверен…

Уверенность нельзя сымитировать или сыграть. Дети чувствуют это. Поэтому совет «просто не обращай внимания» не работает — если ребёнку правда стало обидно, задира это увидит. И больше не отстанет.

Родители, если вы хотите защитить ребёнка от травли — одного лишь карате недостаточно.
Нужна стабильная самооценка и внутренняя опора.

С этого и начинается путь — с бесплатной диагностики от Академии Ukids.

Это не тест и не скучная анкета — это игровое диагностическое занятие, во время которого специалист внимательно наблюдает за поведением ребёнка.

За одно занятие вы получите:
– Диагностическую карту с подробным анализом личности ребёнка
– Понимание его способностей и потенциала
– Рекомендации и чёткий план по развитию
– Понимание зон роста, на которые важно обратить внимание уже сейчас

Диагностика подойдёт родителям детей от 6 до 15 лет.

Записаться можно по ссылке:

https://ukids.academy/diag...

Рентгенография в неотложке

Мужчина, 23 года
Доставлен в отделение неотложной помощи после дорожно-транспортного происшествия на высокой скорости. Пациент находился в качестве пассажира в минивэне.
У него наблюдались кратковременная гипотензия и тахикардия, которые разрешились после внутривенного введения жидкостей. При осмотре выявлены множественные травмы, в том числе повреждения правой части грудной клетки, таза и головы. Выполнена срочная интубация и начата седация.
Рентгенография ОГК, выполненная в положении пациента лёжа на спине: определяется симптом глубокой борозды (чёрная стрелка)

📌 Из-за изменений в алгоритмах ВКонтакте мы вынуждены публиковать только анонсы.
Подробнее — vk.com/wall-82566597_45225
Полная версия кейса:
🔹 В Telegram → t.me/medcaseonline
🔹 По подписке во ВКонтакте → раздел VK Donut нашей группы
#medcase #пульмонология #рентгенография #лучеваядиагностика

Виновен только взрослый. Как будут лечить педофилию?

12 июля 2024 года вступили в силу изменения ст. 107 Уголовного кодекса, согласно которым к лицам с диагнозом «педофилия» будут применяться принудительные меры безопасности и лечения. Белорусские специалисты внедряют в практику антиандрогенную терапию. Это явилось основанием для международной научно-исследовательской работы РНПЦ психического здоровья совместно с РКЦ психического здоровья Минздрава Удмуртской Республики, где имеется 10-летний опыт диагностики и лечения расстройств сексуального предпочтения, в т. ч. педофилии. Актуальны вопросы комбинированного лечения антиандрогенами и психотропными препаратами в связи с тем, что определенное число сексуальных правонарушений совершают лица с психическими и поведенческими расстройствами, страдающие вместе с тем парафилиями.

Число преступлений против половой неприкосновенности и эксплуатации несовершеннолетних измеряется сотнями случаев ежегодно и постоянно растет. О нюансах диагностики и лечения расстройств сексуального предпочтения, в частности педофилии, журналисту «Медвестника» рассказала заведующая сектором наркологического мониторинга и превентологии организационно-методического отдела, заведующая образовательным центром РНПЦ психического здоровья Наталия Громова.

Наталия Владимировна, на основании каких критериев устанавливается диагноз «педофилия»? В чем основные сложности выявления данного расстройства?

В МКБ-10 обозначены 3 критерия расстройств сексуального предпочтения (рубрика F65). Первый — индивиду свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные объекты или формы проявления половой активности. Второй — индивид либо поступает в соответствии с этими влечениями, либо испытывает в связи с ними значительный дистресс. Третий — предпочтение такого рода наблюдается по меньшей мере в течение 6 месяцев. Но мы предполагаем, что расстройство берет свое начало еще в детском возрасте.

Рубрика F65 большая, сюда входит и эфебофилия — влечение к подросткам, и фетишизм, и садомазохизм, и эксгибиционизм, и др. Применение принудительных мер безопасности и лечения у нас предусмотрено только в отношении педофилии наряду с хроническим алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. Педофилия в МКБ-10 имеет код F65.4 и подразумевает сексуальную тягу к детям (девочкам или мальчикам либо представителям обоих полов), обычно препубертатного или раннего пубертатного возраста. Мы говорим о детях до 12–14 лет, но ключевое значение имеет отсутствие у ребенка вторичных половых признаков.

Если абстрагироваться от диагностических критериев, профессионального взгляда, а просто представить 45-летнего мужчину, еще и отца, и 7-летнюю девочку: сексуальные отношения между ними можно отнести к состоянию психического здоровья? Человек испытывает сексуальное влечение к ребенку, думает об этом, страдает из-за этого. Но с такими жалобами он к нам не придет. О его расстройстве мы узнаем лишь после того, как он, поддавшись своим фантазиям, совершит сексуальные действия по отношению к ребенку.

Мы собирали статистику: с 2019 года чуть более чем у 4 % из общего числа лиц, совершивших данные преступления, установлен диагноз педофилии. А на диспансерном учете на тот момент с диагнозом «педофилия» состоял только один человек: у парня, проходившего срочную военную службу, в телефоне обнаружили детскую порнографию.

Считается, что диагностика педофилии — это архисложно. Нужно уметь это делать. Почему может быть сложно? Когда идет разговор специалиста с человеком, которого удалось разговорить (каждый будет утверждать: «Меня оговорили»), и он начинает подробно рассказывать, что делал с ребенком, это тяжело выдерживать. А детали важны для диагностики: как все происходило, что ощущал ребенок, по мнению парафилика...

При этом выслушать нужно с долей сочувствия, чтобы человек доверился и открылся тебе. На это может уйти не один час. Я дважды была в Удмуртии, мне дали возможность пообщаться с заключенными в колонии, у которых установлен диагноз «педофилия», и в системе здравоохранения у них находятся такие пациенты. У нас мы с коллегами из Удмуртии также осмотрели несколько заключенных, и у каждого было расстройство сексуального предпочтения. Один в нашем присутствии даже разделся — эксгибиционист. В Удмуртии я увидела, как работает терапия: парафилики начинают понимать социальную опасность своих деяний.

Вопросы педофилии всегда будут идти параллельно с юриспруденцией. Если мы говорим про такой вид преступлений, то, отмечу, часто все окружение встает на сторону человека, который это совершил. Даже мама ребенка в силу неверия, категоричности по отношению к алогичным ситуациям нередко выступает на стороне супруга, будь он ребенку отчимом или родным отцом. Очень часто это происходит, и в это сложно поверить.

Что представляет собой лечение педофилии? И поделитесь вашим взглядом, какой должна быть эффективная терапия.

Лечение педофилии подразумевает назначение антиандрогенных препаратов (химическая кастрация), и их внедрение не представляет особой сложности. Вопрос в том, что, несмотря на назначение судом принудительного лечения, фактически нет каких-либо способов обязать это лечение принимать.

В большинстве случаев у совершивших данное преступление тестостерон находится в пределах нормы. Это люди, которые долго входят в доверие к жертве, либо близкие люди. В теме сексуального насилия корень — слово «секс», а это в том числе любовь, но смысл данного понятия у парафилика искажен. Задумайтесь: это происходит между близкими родственниками. Такой взрослый действительно может пытаться «любить» ребенка, он будет его жалеть, потому что такие дети, как правило, недолюблены в семьях. Просто так в сексуальное насилие ребенок не попадет, всегда есть почва, и эти люди хорошо чувствуют эту почву и дают заботу, ласку, «любовь» и… сексуальное возбуждение, потому что воздействие на половые органы — это приятно. Педофил необязательно будет насиловать ребенка, он будет его трогать, обнимать, целовать. Как пример, случай с девочкой-подростком. Как выяснилось, папа часто был в разъездах, родители не уделяли дочери должного внимания, а она искала любви и заботы.

Насилие может происходить с девочками, которым не хватает ощущения безопасности, которое обязан обеспечить родной отец.

У нас опыта лечения педофилии нет. Выйдя из колонии, человек находится не под нашим учетом. Исправительная колония: цели — в самом названии. Но если человек болен? Происходят рецидивы.

По моему мнению, педофилия — это болезнь, которую нужно лечить в стационаре с применением в том числе психотропных препаратов при наличии симптоматики. Это обусловлено тем, что педофилия может сочетаться с умственной отсталостью, шизофренией, химической зависимостью. Некоторые страны применяют хирургическое лечение, но даже в этом случае происходят рецидивы.

И там еще такая система: если человек соглашается на хирургическую кастрацию, ему сокращают срок лишения свободы. Но что если он вновь совершил преступление? Смертная казнь? (Предусмотрена в Китае, Южной Корее, Ираке, Иране, Саудовской Аравии и др. — Прим. авт.). В некоторых странах смертная казнь проходит прилюдно. В обществе однозначно должно быть сформировано мнение, что потворства сексуальному извращению не будет, оно будет пресекаться. Считаю, необходима дальнейшая работа по ужесточению ответственности в рамках изменений в законодательстве.

Ребенок, в отношении которого совершили противоправные сексуальные действия, в будущем также может стать парафиликом. Психика жертвы ломается. Так, я работала с девочкой, у которой эпизод сексуального насилия произошел год назад, выявился только сейчас. Чтобы поднять ее глаза с пола к моим, понадобился час: жертва насилия испытывает чувства вины, стыда, «грязности». «Я уже испорченная, и этого не изменить».

У одного взрослого могут быть сотни малолетних жертв. Воспитатель детского сада на протяжении 17 лет совратил 166 детей. Случай, о котором я узнала в России: мужчина с высшим образованием, примерный семьянин познакомился в интернете с 12-летней девочкой, накануне поссорился с женой. Кто не ссорится в браке? Но это не пусковой механизм для развития такого расстройства, как педофилия, это было ранее, просто проявилось именно на фоне дистресса, когда возникла почва.

Еще один случай: «профессиональный фотограф», работающий в фотоателье, вставлял 8-летним девочкам анальную пробку и фотографировал. При этом мамы этих девочек, которым он платил, тех придерживали, потому что это больно… В другом случае 45-летняя учительница совратила 8-классника…
Давайте поговорим о проекте. Какие задачи по диагностике и лечению педофилии он призван решить?

Совместно со специалистами РКЦ психического здоровья Минздрава Удмуртской Республики разрабатывается проект на тему «Изучить влияние медикаментозной терапии в условиях принудительных мер безопасности и лечения на качество жизни лиц с расстройствами сексуального предпочтения, в т. ч. педофилией». Мы хотим проанализировать, как изменится клиническая картина заболевания под влиянием антиандрогенной терапии.

Научная идея состоит в том, что благодаря антиандрогенной терапии у лиц с расстройствами сексуального предпочтения, в т. ч. педофилией, наступает стойкая медикаментозная ремиссия, что обусловливает снижение общественной опасности таких лиц.

То есть наша основная задача — снижение рецидивности преступлений сексуального характера.

Результаты исследования будут использованы при разработке методических рекомендаций по диагностике и лечению лиц с расстройствами сексуального предпочтения.

Как становится известно о сексуальном насилии? Почему жертвы зачастую об этом не сообщают? С какими психологическими проблемами они впоследствии сталкиваются и можно ли им помочь?

Обычно это становится известно через выявление переписки у человека, совершившего преступление. Жертвы действительно сами редко сообщают. Многое остается скрытым — страшно, стыдно, люди меняют города.

Был случай, когда девочка-подросток привела

Вуайеристское расстройство (Вуайеризм)

Вуайеризм – это достижение полового возбуждения у взрослого при наблюдении за обнаженными и раздевающимися людьми или людьми, которые занимаются сексом. При скрытом наблюдении за посторонними такое сексуальное поведение часто приводит к проблемам с законом и проблемам в отношениях. Вуайеристское расстройство предполагает взаимодействие из вуайеристских побуждений или фантазий с человеком против его воли, либо наличие существенного дискомфорта или затруднений в деятельности, связанных с такими позывами и импульсами, у лица, достигшего по крайней мере 18-летнего возраста.

Вуайеризм является одной из форм парафилии, но у большинства людей, занимающихся вуайеризмом, клинические критерии не позволяют диагностировать парафилическое расстройство; согласно существующим критериям предполагается, что поведение, фантазии или интенсивные позывы человека должны приводить к клинически значимому дискомфорту или затруднениям в деятельности либо причинять вред другим (что в случае вуайеризма предполагает взаимодействие с человеком против его воли). Такое состояние также должно присутствовать на протяжении ≥ 6 месяцев.

Желание наблюдать за сексуальным поведением других людей является распространенным и не расценивается как болезненное отклонение. Вуайеризм, как правило, начинается в подростковом или юношеском возрасте. Подростковый вуайеризм, как правило, рассматривается более снисходительно; арестованы лишь несколько подростков. Когда вуайеризм является патологическим, вуайеристы тратят довольно много времени в поиске возможностей для подглядывания, часто в ущерб выполнению важных обязанностей в своей жизни. Как правило, оргазм достигается мастурбацией во время или после подглядывания. Вуайеристы не стремятся к сексуальным контактам с людьми, за которыми они подглядывают.

Во многих культурах вуайеристам предоставлены широкие законные возможности для наблюдения за сексуальными действиями посторонних людей (например, цифровые или печатные порнографические материалы). Тем не менее, вуайеристское поведение - наиболее распространенное из тех типов сексуального поведения, которые могут привести к столкновению с правосудием.

Просмотр в частном порядке изображений и видео порнографического содержания, широко доступных в настоящее время в интернете, не считается вуайеризмом, поскольку в нем отсутствует элемент скрытого наблюдения, что является отличительной чертой вуайеризма. Однако с миниатюризацией камер видеонаблюдения и повсеместным распространением камер в мобильных телефонах вуайеризм с помощью видео с участием ничего не подозревающих людей, которые раздеваются или занимаются сексом, становится все более распространенным явлением и в целом считается преступлением в большинстве стран.

Большинство людей с вуайеристским поведением не обращаются за медицинской помощью; таким образом, распространенность вуайеристского расстройства среди населения в целом остается неизвестной. В популяционном исследовании примерно 12% мужчин и 4% женщин отметили хотя бы один эпизод вуайеристского поведения (1). Различные исследования показывают соотношение мужчин и женщин-вуайеристов от 2:1 до 3:1 (1, 2). Большинство данных получены из исследований помещённых в тюрьму лиц, совершивших сексуальные преступления, а не из выборки по месту жительства. У людей с вуайеристским расстройством, изученных в тюремных условиях, может наблюдаться сопутствующая гиперсексуальность, эксгибиционизм, депрессия, расстройство поведения, или антисоциальное расстройство личности.

Диагностика вуайеризма
Критерии пятого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM 5-TR)

Для постановки диагноза вуайеризма требуется соблюдение следующих критериев (1):

Пациенты испытывают неоднократное и интенсивное сексуальное возбуждение, наблюдая за ничего не подозревающим человеком, который обнажен, раздевается или занимается сексом; сексуальное возбуждение выражается в фантазиях, сильных позывах или поведении.

Пациенты реализуют свои сексуальные позывы с человеком против его воли, либо же эти фантазии, интенсивные сексуальные позывы или поведение вызывают серьезное расстройство или создают проблемы на работе, в социальной сфере или в других важных областях жизни.

Такое состояние наблюдается на протяжении ≥ 6 месяцев.

Вуайристическое расстройство не диагностируется у пациентов моложе 18 лет.

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.

Лечение вуайеристского расстройства
Психотерапия и группы поддержки

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — применение с ограниченным успехом у тех, кто добровольно поступил на лечение

Иногда антиандрогенные препараты

Если закон нарушен и человек приобретает статус и предоставлении статуса сексуального преступника лечение обычно начинают с терапии, группы поддержки и СИОЗС.

При неэффективности этих препаратов (что происходит довольно часто) и серьезности расстройства, следует рассмотреть возможность использования препаратов, снижающих уровень тестостерона и, таким образом, уменьшающих либидо. Эти препараты называются антиандрогенами; хотя наиболее часто используемые препараты подавляют высвобождение тестостерона, они не блокируют его эффекты. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что они уменьшают клинически значимое сексуальное поведение, что, вероятно, приводит к его остановке (1).

Лекарственные препараты включают:

Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ) (например, лейпролид, гозерелин)

Депо-медроксипрогестерона ацетат

Оба класса препаратов уменьшают выработку гипофизом лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и таким образом сокращают выработку тестостерона. Требуются полное информированное согласие и соответствующий мониторинг уровня печеночных ферментов и сывороточного тестостерона.

Авторы:George R. Brown, MD, East Tennessee State University

Общие справочные материалы
1. Långström N, Seto MC: Exhibitionistic and voyeuristic behavior in a Swedish national population survey. Arch Sex Behav 35(4):427-435, 2006. doi: 10.1007/s10508-006-9042-6

2. Thomas A G, Stone B, Bennett P, et al: Sex differences in voyeuristic and exhibitionistic interests: Exploring the mediating roles of sociosexuality and sexual compulsivity from an evolutionary perspective. Arch Sex Behav 50(5): –2162, 2021. doi:10.1007/s10508-021-01991-0

Turner D, Briken P: Treatment of paraphilic disorders in sexual offenders or men with a risk of sexual offending with luteinizing hormone-releasing hormone agonists: An updated systematic review. J Sex Med 5(1):77-93, 2018. doi: 10.1016/j.jsxm.2017.11.013

Обзор расстройств личности (Overview of Personality Disorders)

Расстройства личности в целом – это доминирующие, устойчивые модели мышления, восприятия, реагирования и поведения, которые доставляют значительные страдания, или вызывают функциональные нарушения. Расстройства личности значительно отличаются друг от друга по своим проявлениям, однако считается, что все они обусловлены сочетанием генетических и экологических факторов. Многие из них постепенно уменьшаются с возрастом, но некоторые черты в определенной степени могут сохраняться и после ослабления острых симптомов, приведших к постановке диагноза. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение – психосоциальная терапия и, иногда, медикаментозное лечение.

Личностная особенность– это комплекс достаточно стабильных стереотипов мышления, восприятия, реакции и межличностных отношений.

О расстройстве личности можно говорить тогда, когда эти особенности становятся настолько выраженными, ригидными и дезадаптивными, что нарушают образ жизни человека, мешают работе и/или влияют на межличностные отношения. Снижение социальной адаптивности причиняет значительные неудобства лицам с расстройством личности и окружающим их людям. У лиц с расстройством личности (в отличие от всех других, кто обращается за психологической помощью) именно стресс, вызванный последствиями социально-дезадаптивного поведения, как правило, является основной причиной, по которой они обращаются за медицинской помощь, а не из-за дискомфорта по поводу их мыслей и чувств. Таким образом, задача клинициста состоит в том, чтобы дать понять пациенту, что именно черты личности являются корнем проблем.

Расстройства личности, как правило, становятся более явными в позднем подростковом или юношеском возрасте, хотя иногда признаки проявляются и раньше (в детстве). Признаки и симптомы значительно варьируются по длительности проявления; многие проходят со временем.

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR) перечислено 10 типов расстройств личности, хотя большинство пациентов, соответствующих критериям одного типа, также соответствовать критериям одного или нескольких других. Некоторые виды (например, антисоциальное, пограничное расстройство) имеют тенденцию к уменьшению по мере взросления; другие (например, обсессивно-компульсивное, шизотипическое) имеют меньшую тенденцию к ремиссии.

Расстройства личности наблюдаются примерно у 9% населения в целом и у почти 50% госпитализированных пациентов психиатрического профиля. До сих пор не установлена какая-либо взаимосвязь с полом, социальным положением и расовой принадлежностью. Однако, если говорить об антисоциальном расстройстве личности, то число пациентов мужчин превышает число женщин в соотношении 3:1. При пограничной психопатии наоборот: на 3 женщины приходится 1 мужчина (но только для клинических случаев, а не в общей популяции).

Для большинства видов расстройств личности частота наследования составляет около 50%, что чуть выше, чем для других основных психических нарушений. Эта степень наследуемости опровергает общепринятое мнение о том, что расстройства личности проявляются в результате недостатков характера человека, которые формируются под действием неблагоприятных внешних условий.

Прямые и косвенные расходы на лечение, связанные с потерей работоспособности при расстройствах личности, в особенности пограничном и обсессивно-компульсивном расстройстве, значительно больше чем аналогичные затраты при клинической депрессии или генерализованном тревожном расстройстве.

Виды личностных расстройств
В DSM-5-TR существует 10 типов расстройств личности, разделенных на основе подобных характеристик на 3 кластера (А, В и С). Однако клиническая полезность этих кластеров не была установлена.

Кластер А характеризуется странным или эксцентричным поведением. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

Параноидное: Недоверие и подозрительность

Шизоидное: Незаинтересованность в других

Шизотипическое: Эксцентричные идеи и поведение

Кластер B характеризуется драматическим, эмоциональным или неустойчивыми поведением. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

Антиобщественные: Социальная безответственность, пренебрежение к другим, лживость и манипулирование другими для личной выгоды

Пограничное: внутренняя пустота, нестабильные отношения и эмоциональная дисрегуляция

Истерическое: поиск внимания и чрезмерная эмоциональность

Нарциссическое: самовосхваление, потребность в восхищении и отсутствие эмпатии

Кластер C характеризуется наличием беспокойства или страха. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

Избегающее: Избегание межличностного контакта из-за чувствительности к отвержению

Зависимое: Покорность и потребность в заботе других

Обсессивно-компульсивное: гиперисполнительность, строгость и упрямство

Общие справочные материалы
1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, et al: DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 62(6):553-564, 2007. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.09.019

2. Zimmerman M, Chelminski I, Young D: The frequency of personality disorders in psychiatric patients. Psychiatr Clin North Am 31(3):405-220, 2008 vi. doi: 10.1016/j.psc.2008.03.015

3. Alegria AA, Blanco C, Petry NM, et al: Sex differences in antisocial personality disorder: Results from the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. Personal Disord 4(3):214-222, 2013. doi: 10.1037/a0031681

4. Sansone RA, Sansone LA: Gender patterns in borderline personality disorder. Innov Clin Neurosci 8(5):16-20, 2011. PMID: 21686143

Симптомы и признаки личностных расстройств
Согласно DSM-5-TR, личностные расстройства в основном проявляются проблемами в сферах:

Самоидентификации

Межличностные взаимодействия

Нарушение самоидентификации может проявляться нестабильным самовосприятием (человек не может решить для себя "добрый" он или "злой") или неустойчивыми жизненными ценностями, целями в жизни и своими внешними проявлениями (человек ведет себя как глубоко религиозный в стенах церкви, но за ее приделами высказывает богохульства).

Проблемы межличностные общения обычно проявляются в виде невозможности создавать и поддерживать близкие отношения, и/или как чувство безразличия к другим (человек не в состоянии сопереживать ближнему).

Люди с расстройствами личности часто кажутся противоречивыми, странными и неприятными для окружающих (в т. ч. для врачей). Эти люди могут испытывать трудности при определении границ общения с другими людьми. Их самооценка может быть чрезмерно высокой или неоправданно низкой. Они отличаются противоречивостью, индивидуализмом, гиперэмоциональностью, оскорбительным или безответственным поведением, что приводит к физическим и психическим проблемам в семье и/или с детьми.

Людям с расстройствами личности часто не хватает понимания влияния своего поведения на межличностные отношения.

Диагностика личностных расстройств
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)

Расстройства личности диагностируются не сразу. Когда люди с расстройствами личности обращаются за лечением, их главные жалобы часто связаны с депрессией или тревогой, а не с проявлениями расстройства личности. При подозрении на наличие расстройств личности клиницисты оценивают когнитивные, аффективные, межличностные и поведенческие тенденции, используя специальные диагностические критерии. Высококвалифицированным специалистам и научным клиницистам доступны более сложные, эмпирически обоснованные диагностические инструменты.

Диагностика расстройства личности требует наличия постоянного устойчивого всепроникающего комплекса неадаптивных черт, включающего ≥ 2 из следующего :

Познание (т.е. способы восприятия и интерпретации себя, других людей и событий)

Аффективность (т.е. диапазон, интенсивность, лабильность и адекватность эмоциональной реакции)

Межличностные взаимодействия

Контроль импульсов

Постоянный характер неадекватных черт должен вызывать значительный дискомфорт или нарушение функционирования в социальной, профессиональной и других важных областях

Этот паттерн стабилен и характеризируется ранним началом (по крайней мере, в подростковом или раннем взрослом возрасте)

Также должны быть исключены остальные возможные причины проявления симптомов (другие психические расстройства, употребление психоактивных веществ, черепно-мозговая травма).

Для того чтобы диагноз расстройства личности можно было поставить пациенту < 18 лет, нарушение должно присутствовать как минимум ≥ 1 года, за исключением антисоциального расстройства личности, которое не может быть диагностировано у пациента < 18 лет.

Многие пациенты с расстройством личности не критичны к своему состоянию, поэтому доктору может понадобиться история предыдущего лечения от других врачей, мнение членов семьи, друзей или других лиц, которые находились в контакте с пациентом.

Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp. 733-737.

Лечение расстройств личности
Психотерапия

Иногда лекарства от конкретных симптомов или сопутствующих психических расстройств.

Психотерапия является золотым стандартом лечения расстройств личности. Если пациент нуждается в лечении и мотивирован к изменениям, индивидуальная психотерапия так же, как и групповая, являются эффективными при многих расстройствах.

Как правило, личностные расстройства мало поддаются медикаментозному лечению, хотя некоторые препараты могут эффективно воздействовать на определенные симптомы (депрессивные, тревожные).

Заболевания, част

Антисоциальное расстройство личности (АРЛ)

Антисоциальное расстройство личности характеризуется постоянной тенденцией к игнорированию последствий и прав других людей. Диагноз ставится на основании клинических критериев. Лечение может включать в себя применение когнитивно-поведенческой терапии, нейролептиков и антидепрессантов.

Люди с антисоциальным расстройством личности совершают неправомерные, мошеннические, эксплуатирующие, неосторожные действия с целью получения личной выгоды или удовольствия, не испытывая при этом чувства вины; они могут поступать следующим образом:

Оправдывать или рационализировать свое поведение (например, считать, что неудачник заслуживает поражения, "своя рубашка ближе к телу")

Обвинять жертву за глупость или беспомощность

Быть равнодушными к вредным и спекулятивным влияниям своих действий на других

На основе нескольких крупных эпидемиологических исследований, проведенных в США и Великобритании, оценки распространенности антисоциального расстройства личности в течение жизни колеблются от 2 до 5%. Антисоциальное расстройство личности гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин (3:1), имеется сильный наследственный компонент. С возрастом распространенность его снижается, предположительно, со временем пациенты могут учиться корректировать свое неадекватное поведение.

Часто сопровождаются сопутствующими заболеваниями. Большинство пациентов также имеют зависимость от психоактивных веществ (около половины пациентов этой группы также подпадают под критерии антисоциального расстройства личности). У пациентов с антисоциальным расстройством личности также часто наблюдается расстройство побуждений, аффективное расстройство, тревожное расстройство, патологическое влечение к азартным играм, синдром дефицита внимания с гиперактивностью или пограничное расстройство личности.

Этиология антисоциального расстройства личности
Генетический фактор и влияние окружения (например, насилие в детстве) способствуют развитию антисоциального расстройства личности. Возможным механизмом является импульсивная, а не плановая агрессия, связанная с аномальным функционированием переносчика серотонина. Безразличие к боли других в раннем детстве может привести к антисоциальному поведению в позднем подростковом возрасте.

Антисоциальное расстройство личности встречается у родственников первой линии родства чаще, чем в общей популяции. Риск развития подобного нарушения увеличивается как у биологических, так и у усыновленных детей родителей с этим расстройством.

Если расстройство поведения сопровождается синдромом дефицита внимания или гиперактивностью и развивается в возрасте до 10 лет, риск развития антисоциального расстройства личности во взрослом возрасте возрастает. Риск развития расстройства поведения в антисоциальное расстройство личности может возрастать, если родители обижают ребенка, пренебрегают им, непоследовательны в дисциплине или методах воспитания (переходят от теплого и поддерживающего стиля, к холодному и критичному)

Симптомы и признаки антисоциального расстройства личности
Пациенты с антисоциальным расстройством личности могут выражать свое пренебрежение к другим людям и закону, путем уничтожения имущества, воровства, притеснения других. Они могут обманывать, спекулировать или манипулировать людьми, чтобы заполучить желаемое (например, деньги, власть, секс). Они могут прикрываться вымышленным именем.

Эти пациенты импульсивны; они не планируют заранее и не учитывают последствия для своей безопасности или безопасности других. В итоге, они могут внезапно менять место работы, дома, или отношения. Они могут превышать скорость и управлять автомобилем в состоянии алкогольного опьянения, что иногда приводит к авариям. Они могут потреблять чрезмерное количество алкоголя или принимать наркотические вещества.

Пациенты с антисоциальным расстройством личности социально и финансово безответственны. Они могут менять место работы, не планируя найти другое. Они могут не предпринимать попыток найти работу, несмотря на имеющиеся возможности. Они могут не платить по своим счетам, кредитам, алиментам.

Эти пациенты часто раздражаются и физически агрессивны; они могут начать драться или плохо обращаться со своим супругом или партнером. В сексуальных отношениях они могут проявлять безответственность и использовать своего партнера, не в состоянии хранить верность.

Раскаяние за совершенные действия отсутствует. Пациенты с антисоциальным расстройством личности могут рационализировать свои действия, обвиняя тех, кого они обидели (например, что они это заслужили) или утверждать, что такова жизнь (например, несправедливая). Они не испытывают угрызений совести и любой ценой делают то, что лучше для них самих.

У этих пациентов наблюдается недостаток эмпатии и равнодушие. Они могут пренебрегать чувствами и правами других, быть равнодушными к их страданиям.

Пациенты с антисоциальным расстройством личности могут быть очень самоуверенными или высокомерными. Они могут быть обаятельными, разговорчивыми, и мягкими на словах в попытках заполучить желаемое.

Диагностика антисоциального расстройства личности
Критерии Руководства по диагностике и статистике ментальных нарушений, 5-е изд., переработанное (DSM-5-TR)

Для постановки диагноза антисоциального расстройства личности у пациентов, необходимо присутствие

Постоянное пренебрежение правами других людей

Это пренебрежение определяется наличием 3 или более следующих признаков:

Игнорирование закона путем неоднократного совершения действий, являющихся основанием для ареста

Неоднократная ложь, использование вымышленных имен, обмана других для личной выгоды или удовольствия

Импульсивные поступки или отсутствие перспективного планирования

Легко раздражаются или впадают в агрессию, о чем свидетельствуют постоянные драки или угрозы другим

Безрассудное игнорирование своей безопасности или безопасности других

Систематическое совершение безответственных поступков, о чем свидетельствуют ситуации увольнения с работы без планирования найти другую или неоплата счетов

Отсутствует чувство раскаяния, о чем свидетельствует безразличие или рационализация плохого обращения с другими

Также, необходимо наличие данных о том, что расстройство поведения присутствует в возрасте до 15-ти лет. Диссоциальное расстройство личности диагностируется только у пациентов ≥ 18 лет.

Дифференциальная диагностика
Антисоциальное расстройство личности следует отличать от следующих:

Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ: Может возникнуть сложность в дифференцировании является ли импульсивность и безответственность результатом злоупотребления психоактивных веществ или вследствие антисоциального расстройства личности. Диагностику проводят на основе анализа истории пациента, в том числе ранней истории, чтобы изучить периоды воздержания. Иногда антисоциальное расстройство личности можно легче определить во время лечения сопутствующей зависимости, но также антисоциальное расстройство может быть обнаружено и при наличии зависимости.

Расстройства поведения: Пациенты с расстройством поведения имеет похожую тенденцию к нарушению общественных норм и законов, но расстройство поведения должно присутствовать до возраста 15-ти лет.

Нарциссическое расстройство личности: Пациенты также склонны к эксплуатации и не способны к эмпатии, но они, как правило, не склонны к агрессии и лжи, как при антисоциальном расстройстве личности.

Пограничное расстройство личности: Пациенты также склонны к манипуляциям, но в основном, с целью получения поддержки, а не с целью получения желаемого (например, деньги, власть), как это происходит при антисоциальном расстройстве личности.

Лечение антисоциального расстройства личности
Ситуационное воздействие

Лекарственные препараты в отдельных случаях

Отсутствуют доказательства возможности долгосрочной положительной динамики в результате какого-либо лечения. Таким образом, целью лечения является достижение краткосрочных целей, таких как, избегание правовых последствий, а не личностные изменение пациента. Управление кризисными жизненными ситуациями (т.е. предоставление или отказ от того, чего пациенты хотят в зависимости от их поведения) может иметь ограниченную пользу. Сопутствующие заболевания (например, аффективные расстройства, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ) следует лечить в соответствии с их предпочтительным подходом.

Агрессивные пациенты с выраженной импульсивностью и аффективной лабильностью хорошо реагируют на лекарственные препараты (например, литий, вальпроат, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

Авторы:Mark Zimmerman, MD, South County Psychiatry

Справочные материалы по лечению
1. Gibbon S, Khalifa NR, Cheung NH-Y, et al: Psychological interventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 9(9):CD007668, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD007668.pub3

Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 748-752.

Справочные материалы по этиологии
1. Polderman TJC, Benyamin B, de Leeuw CA, et al: Meta-analysis of the heritability of human traits based on fifty years of twin studies. Nat Genet 47(7):702-709, 2015. doi: 10.1038/ng.3285

2. Storebø OJ, Simonsen EJ: The association between ADHD and antisocial personality disorder (ASPD): A review. Atten Disord: 20(10):815-24, 2016. doi: 10.1177/1087054713512150

3. Reti IM, Samuels JF, Eaton WW, et al: Adult antisocial personality traits are associated with experiences of low parental care and maternal overprotection. Acta Psychiatr Scand 106(2):126-133, 2002. doi: 10.1034/j.1600-0447.2002.02305.x

Общие справочные материалы
1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, et al: DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 62(6):553-564, 2007. doi: 10.1016/j.b

Эксгибиционистское расстройство
(Эксгибиционизм)

Эксгибиционизм характеризуется достижением сексуального возбуждения путем демонстрации половых органов, как правило, незнакомым людям. Это также относится к сильному желанию демонстрировать окружающим свою сексуальную активность. Эксгибиционистские расстройство заключается во взаимодействии из таких побуждений с человеком против его воли или наличии существенного дискомфорта или функциональных нарушений, связанных с такими побуждениями и импульсами.

Эксгибиционизм является одной из форм парафилии и для большинства людей, страдающих эксгибиционизмом, клинические критерии не позволяют диагностировать парафилическое расстройство; согласно существующим критериям предполагается, что поведение, фантазии или интенсивные желания человека должны приводить к клинически значимому дискомфорту, функциональным нарушениям или причинять вред другим (что в случае эксгибиционизма предполагает взаимодействие с человеком против его воли). Такое состояние также должно присутствовать на протяжении ≥ 6 месяцев.

Хотя истинная распространенность неизвестна, предполагаемая распространенность у мужчин составляет приблизительно 2–4%; у женщин распространенность ниже. Эксгибиционизм диагностируется у немногих женщин. Thomas et al предполагают, что половые различия в социосексуальности могут иметь значение в этой давно наблюдаемой гендерной разнице.

Эксгибиционисты (обычно мужчины) могут мастурбировать на виду у других людей или фантазировать об этом. Они могут осознавать свое желание удивлять, шокировать или производить впечатление на посторонних людей. Жертвами эксгибиционистов, как правило, являются женщины или дети. Эксгибиционисты редко стремятся к физическому сексуальному контакту или наносят физический вред своим жертвам.

Начало обычно в подростковом возрасте; иногда первый акт происходит в более широком возрастном диапазоне, в период до подросткового или среднего возраста.

Около 30% мужчин, задержанных за сексуальные преступления, – эксгибиционисты. Частота рецидивов составляет примерно 40%. Хотя, по некоторым сообщениям, это и происходит, однако подавляющее большинство людей с эксгибиционизмом не демонстрируют физически агрессивное сексуальное поведение.

Несмотря на то что многие эксгибиционисты женаты, брак часто затруднен из-за плохой социальной и сексуальной адаптации, включая частую сексуальную дисфункцию.

Эксгибиционисты также могут страдать расстройством личности (обычно антисоциальным) или расстройством поведения.

У некоторых людей эксгибиционизм выражается в сильном желании, чтобы другие люди наблюдали за их половыми актами. Таких людей привлекает не удивление окружающих, а скорее наблюдение за ними аудитории по собственному желанию. Люди с такой формой эксгибиционизма могут принимать участие в съемках порнографических фильмов или выступать в шоу для взрослых. Они редко испытывают дистресс или ухудшение из-за этого желания и, таким образом, могут не иметь психических расстройств.

Общие справочные материалы
1. Långström N, Seto MC: Exhibitionistic and voyeuristic behavior in a Swedish national population survey. Arch Sex Behav 35(4):427-435, 2006. doi: 10.1007/s10508-006-9042-6

2. Thomas AG, Stone B, Bennett P, et al: Sex differences in voyeuristic and exhibitionistic interests: Exploring the mediating roles of sociosexuality and sexual compulsivity from an evolutionary perspective. Arch Sexual Behav 50:215102162, 2021. doi: 10.1007/s10508-021-01991-0

3. Abel GG, Becker JV, Cunningham-Rathner J: Multiple paraphilic diagnoses among sex offenders. Bull Am Acad Psychiatry Law 16(2):153-168, 1988. PMID: 3395701

4. Firestone P, Kingston DA, Wexler A, et al: Long-term follow-up of exhibitionists: psychological, phallometric, and offense characteristics, J Am Acad Psychiatry Law 34(3):349-359, 2006. PMID: 17032959

5. Grant JE: Clinical characteristics and psychiatric comorbidity in males with exhibitionism. J Clin Psychiatry 66(11):1367-1371, 2005. doi: 10.4088/jcp.v66n1104.

Диагностика эксгибиционизма
Критерии пятого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM 5-TR)

Для постановки диагноза эксгибиционизма требуется соблюдение следующих критериев:

Пациенты испытывают периодическое и интенсивное сексуальное возбуждение от показа своих гениталий ничего не подозревающему человеку, что проявляется фантазиями, позывами или определенным поведением.

Пациенты действуют на основании своих сексуальных позывов с человеком против его воли, либо эти сексуальные позывы или фантазии вызывают клинически значимый дискомфорт или ухудшение в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности.

Такое состояние наблюдается на протяжении ≥ 6 месяцев.

Врач должен уточнить, вызывает ли у пациента сексуальное возбуждение обнажение гениталий у детей препубертатного возраста, у физически зрелых людей или у тех и других.

Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.

Лечение эксгибиционизма
Психотерапия и группы поддержки

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Иногда антиандрогенные препараты

При нарушении законов и получении статуса лица, совершившего преступление на сексуальной почве, лечение эксгибиционизма обычно начинается с психотерапии, групп поддержки и СИОЗС.

При неэффективности СИОЗС и серьезности расстройства, следует рассмотреть возможность использования препаратов, снижающих уровень тестостерона и, таким образом, уменьшающих либидо. Эти препараты называют антиандрогенами, хотя наиболее часто используемые препараты фактически не блокируют действие тестостерона. Эти препараты включают в себя агонист гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ) (например, леупролид) и медроксипрогестерона ацетат в форме депо; и тот, и другой сокращают выработку гипофизом лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Требуется полное информированное согласие и соответствующий мониторинг функции печени и уровней тестостерона в сыворотке.

Процент рецидивов довольно высок. Эффективность лечения контролируется на основании самоотчета, плетизмографии полового члена и данных об арестах.

Справочные материалы по лечению
1. Garcia FD, Thibaut F: Current concepts in the pharmacotherapy of paraphilias. Drugs 71(6):771-790, 2011. doi: 10.2165/11585490-000000000-00000

2. Thibaut F: Pharmacological treatment of paraphilias. Isr J Psychiatry Relat Sci 49(4):297-305, 2012. Isr J Psychiatry Relat Sci 2012;49(4):297-305. PMID: 23585467

Основные положения
Большинство людей с эксгибиционистским поведением не соответствуют клиническим критериям эксгибиционизма.

Около 30% задержанных сексуальных преступников мужского пола являются эксгибиционистами; сексуальные преступления часто являются рецидивирующими.

Диагностировать эксгибиционизм можно только в том случае, если состояние длится ≥ 6 месяцев и если пациенты действовали согласно их сексуальным побуждениям с человеком против его воли либо их поведение доставляет им клинически значимый дискомфорт или нарушает функционирование.

Многие люди с эксгибиционизмом не обращаются за лечением. В первую очередь пациентов, совершивших сексуальные преступления, лечат с помощью психотерапии и СИОЗС; если требуется дополнительное лечение и получено информированное согласие, назначают антиандрогенные препараты.

Авторы:George R. Brown, MD, East Tennessee State University